膵臓および膵島移植手技

内因性インスリン産生を回復させるには、血管吻合された臓器として膵臓全体を移植するか、単離された膵島を注入する方法がある。膵臓全体移植は、動脈および静脈の吻合と外分泌液の排出経路を必要とする血管吻合されたグラフトであるのに対し、膵島移植はインスリン産生膵島を単離し、通常は門脈に注入して肝臓に生着させる。

Definition

膵臓および膵島移植手技は、β細胞置換のための外科的および処置的方法である。膵臓全体移植は、動脈および静脈の吻合と、膀胱または腸管への外分泌液ドレナージを伴う血管吻合された膵臓グラフトを移植するものであり、一方、膵島移植は膵島を単離し、通常は肝臓への生着のために門脈に注入するものである。

Scope

このトピックでは、β細胞置換のための2つの主要な手技、すなわち膵臓全体移植（静脈ドレナージおよび外分泌ドレナージのバリアントを含む）と膵島移植について扱う。レシピエントの選択、免疫抑制、糖尿病の病態生理、および腎膵同時移植の適応については、関連する項目で扱われる。

Core questions

• 膵臓全体移植は膵島移植とどのように異なるか？
• 膵臓全体グラフトの静脈ドレナージの選択肢（体循環対門脈）は何か？
• 外分泌液はどのように処理されるか（膀胱ドレナージ対腸管ドレナージ）？
• 単離された膵島はどのように調製され、どこに注入されるか？

Key concepts

• 膵臓全体（血管吻合）移植
• 体循環対門脈静脈ドレナージ
• 膀胱対腸管外分泌ドレナージ
• 膵腎同時移植
• 膵島単離
• 門脈膵島注入
• 肝臓内膵島生着

Mechanisms

膵臓全体グラフトは、その動脈供給（一般的にはドナーの腸骨動脈Y字グラフトに再建されることが多い）と静脈流出路を吻合することによって再血管化される。静脈流出路は体循環または門脈系に導かれる場合がある。膵臓は消化酵素も産生するため、その外分泌液は膀胱に排出されるか、現在の診療ではより一般的に小腸への腸管ドレナージによって排出される（gruessner-2001）。糖尿病と腎不全を患う患者では、腎臓グラフトと同時に行われることが多い。一方、膵島移植では、ドナー膵臓から酵素的および機械的に膵島を単離し、膵島製剤を通常は門脈に注入する。これにより、膵島は肝臓内に定着し生着してインスリンを分泌する。エドモントンでの経験では、グルココルチコイドを含まない免疫抑制レジメンを用いたレシピエントにおいてインスリン非依存性が示された（shapiro-2000, watson-dark-2012）。

Clinical relevance

これらの手技は、1型糖尿病の選択された患者、特に腎不全を伴い膵腎同時移植を受ける可能性のある患者において、内因性インスリン分泌の回復を目指すものである。本項目は、参照レベルで手技を記述するものであり、手術手技の指示や個別化された治療アドバイスを提供するものではない。

Epidemiology

膵臓全体移植は、糖尿病および末期腎疾患の患者において、腎臓移植と同時に行われることが最も多い。膵島移植は専門施設で提供されており、その手技と転帰は進化し続けている（watson-dark-2012）。

Evidence & guidelines

GruessnerとSutherlandによるレジストリ分析は、膵臓全体移植における膀胱ドレナージと腸管外分泌ドレナージのトレードオフを特徴づけている（gruessner-2001）。Shapiroらが報告したエドモントンプロトコルは、グルココルチコイドを含まないレジメンを用いた再現性のある膵島移植手技を確立し（shapiro-2000）、全体的な診療はWatsonとDarkによってまとめられている（watson-dark-2012）。

History

膵臓全体移植は1966年にミネソタ大学で始まり、その手技はその後数十年間で膀胱ドレナージから腸管ドレナージへ、体循環から門脈ドレナージへと進化した（gruessner-2001）。膵島移植は、膵島単離法に基づいて、2000年に報告されたエドモントンプロトコルによって再現性のある臨床的ブレークスルーを達成した（shapiro-2000）。

Debates

膀胱対腸管外分泌ドレナージ

膀胱ドレナージは拒絶反応マーカーとして尿中アミラーゼのモニタリングを可能にするが、泌尿器科的および代謝的合併症を引き起こす。一方、腸管ドレナージはより生理的であり、主流となっている。レジストリデータがトレードオフを情報提供している。

膵臓全体移植対膵島移植

全臓器移植はインスリン非依存性をより確実に達成するが、大手術である。一方、膵島移植ははるかに低侵襲であるが、歴史的には耐久性が低い。膵島技術の改善に伴い、相対的な役割は引き続き定義されている。

Key figures

• David E. R. Sutherland
• Angelika C. Gruessner
• A. M. James Shapiro
• Paul Lacy

Seminal works

• shapiro-2000

Frequently asked questions

膵臓移植と膵島移植の違いは何ですか？

膵臓移植は、外科的な血管およびドレナージ接続を伴う血管吻合された臓器全体を移植するのに対し、膵島移植は、単離されたインスリン産生膵島細胞のみを、通常は門脈に注入し、肝臓に生着させます。

移植された膵臓の外分泌液はなぜ排出されなければならないのですか？

膵臓はインスリンに加えて消化酵素も産生するため、膵臓全体グラフトにはこれらの外分泌液の経路が必要です。外科医はそれらを膀胱に排出するか、現在ではより一般的に小腸（腸管ドレナージ）に排出します。