溶血性疾患：ABO式血液型不適合とRh式血液型不適合

胎児新生児溶血性疾患（HDFN）は、母体抗体が胎盤を通過し、母親が持たない表面抗原を持つ胎児または新生児の赤血球を破壊することによって発生します。ABO式血液型不適合とRh(D)式血液型不適合が典型的な原因であり、結果として生じる溶血はビリルビン産生を促進し、出生前には重度の貧血を、出生後には急速で顕著な高ビリルビン血症を引き起こす可能性があります。

Definition

胎児新生児溶血性疾患は、胎児赤血球抗原（最も重要なのはRh(D)抗原、およびABO式血液型における抗A抗体または抗B抗体）に対する母体IgG抗体が胎盤を通過し、胎児および新生児の赤血球の免疫介在性破壊を引き起こし、貧血および促進された非抱合型高ビリルビン血症を招く同種免疫疾患です。

Scope

この項目では、ABO式およびRh式溶血性疾患の免疫学的基礎、一般的に軽度なABO式と歴史的に重度なRh(D)式の違い、母体感作の役割、および新生児高ビリルビン血症の溶血性原因におけるHDFNの位置づけについて解説します。これは、メカニズムとエビデンスの参照概要であり、出生前または新生児管理のプロトコルではありません。

Core questions

• 母体と胎児の血液型不適合はどのように赤血球破壊につながるのでしょうか？
• Rh(D)溶血性疾患がABO式血液型不適合よりも一般的に重症であるのはなぜですか？
• 母体感作はどのように発生し、抗D予防はそれとどのように関連していますか？
• HDFNにおける溶血は、新生児ビリルビンの上昇をどのように加速させますか？

Key concepts

• 同種免疫（母体感作）
• Rh(D)式血液型不適合
• ABO式血液型不適合
• 胎盤通過性IgG抗体移行
• 直接抗グロブリン試験（クームス試験）
• 胎児貧血と胎児水腫
• 抗D免疫グロブリン予防
• 促進された溶血性高ビリルビン血症

Mechanisms

母親が胎児が持つ赤血球抗原を欠いている場合、胎児細胞への曝露（Rh(D)の場合、典型的には分娩時またはその他の感作イベント時）により、母体IgG抗体産生が促進されることがあります。その後の妊娠では、これらのIgG抗体が胎盤を通過し、胎児赤血球に結合して破壊の標的となり、胎児貧血を引き起こします。重症例では高拍出性心不全や胎児水腫に至ります。ABO式血液型不適合は異なり、自然発生的な抗A抗体および抗B抗体は初回妊娠に影響を与える可能性がありますが、関連する抗原が胎児細胞上で弱く発現しており、抗体を吸収する他の組織にも存在するため、通常、疾患はより軽度です。出生後、継続的な溶血はビリルビン産生を急激に増加させますが、肝臓のクリアランス機能は未熟であるため、HDFNにおける高ビリルビン血症は急速に上昇する可能性があります。Rh陰性の母親に投与される抗D免疫グロブリンは感作を予防し、重度のRh疾患を大幅に減少させました。

Clinical relevance

HDFNは、早期かつ重度の新生児高ビリルビン血症および胎児貧血の重要な溶血性原因であり、抗D予防によるその予防は周産期医療における画期的な成果の一つです。この項目は、参照のために免疫学とエビデンスを要約するものであり、出生前スクリーニング、胎児モニタリング、および新生児管理の決定は、ガイドラインによって規定される臨床事項であり、ここでは指示として提供されません。

Epidemiology

ルーチンの抗D免疫予防は、利用可能な環境において重度のRh(D)溶血性疾患の発生率を著しく減少させ、ABO式血液型不適合や他の赤血球抗原に対する抗体が相対的に主要な寄与因子として残っています。出生前スクリーニングと予防が利用しにくい地域では、重度のHDFNの全体的な負担は依然として高いままです。

Evidence & guidelines

de HaasらおよびMoiseによるレビューは、抗D予防と胎児サーベイランスの役割を含め、HDFNの免疫血液学、スクリーニング、および出生前管理を要約しています。米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）の高ビリルビン血症ガイドラインは、同種免疫性溶血を含む溶血性疾患を、新生児ビリルビン閾値に影響を与える神経毒性リスク因子として扱っています。特定の出生前プロトコルおよび新生児閾値はこれらの情報源に属し、ここでは再現されません。

History

1930年代から1940年代にかけてRh溶血性疾患と胎児赤芽球症が認識され、それに続いて1960年代後半に抗D免疫グロブリン予防が開発・導入されたことで、かつて胎児および新生児の死亡と障害の一般的な原因であったものが、大部分が予防可能な状態へと変化しました。胎児貧血評価と子宮内輸血の進歩は、罹患した妊娠の転帰をさらに改善しました。

Debates

赤血球同種免疫のある妊娠はどのようにモニタリング・管理されるべきか？

胎児貧血の出生前サーベイランスと介入のタイミングに関するアプローチは、非侵襲的技術の進歩とともに進化しており、同種免疫のある妊娠の管理は、単一の固定されたプロトコルではなく、専門的で進化し続ける実践分野であり続けています。

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

ABO式血液型不適合がRh疾患よりも通常軽度であるのはなぜですか？

A抗原とB抗原は胎児赤血球上で弱く発現しており、抗体を吸収する他の組織にも存在するため、ABO式溶血は重症度が低い傾向がありますが、Rh(D)抗体はより強く進行性の赤血球破壊を引き起こします。

抗D免疫グロブリンはどのようにRh溶血性疾患を予防しますか？

Rh陰性の母親に投与された抗Dは、母親の免疫系が胎児のRh陽性細胞に感作される前にそれらを除去し、将来の妊娠で赤血球を攻撃する抗体の形成を防ぎます。