胎児水腫と免疫性溶血性疾患

胎児水腫は、胎児の2つ以上の区画に異常な体液貯留が起こる状態であり、胎児および新生児の免疫性溶血性疾患はその典型的な原因の一つです。この疾患では、母体抗体が胎盤を通過して胎児の赤血球を破壊します。これらは、胎児貧血という単一の病態生理学的経路が、生命を脅かす体液過剰にどのように至るかを示しています。

Definition

胎児水腫は、少なくとも2つの胎児区画（皮膚浮腫、腹水、胸水、心嚢液貯留など）における病理学的な体液貯留であり、胎児および新生児の免疫性溶血性疾患は、胎盤を通過して胎児赤血球を溶血させる母体アロ抗体（古典的には抗RhD抗体）によって引き起こされる水腫または貧血です。

Scope

本項目では、水腫の定義とその免疫性および非免疫性への分類、赤血球アロ免疫化のメカニズム、中大脳動脈ドップラーによる胎児貧血の非侵襲的検出、およびRhD免疫グロブリンの予防における役割について扱います。これは参照トピックであり、治療プロトコルを提供するものではありません。

Core questions

• 免疫性胎児水腫と非免疫性胎児水腫を区別するものは何ですか？
• 母体の赤血球アロ免疫化はどのようにして胎児貧血と水腫を引き起こしますか？
• 胎児貧血はどのように非侵襲的に検出できますか？
• RhD免疫予防は疾患の疫学をどのように変化させましたか？

Key concepts

• 胎児水腫（免疫性対非免疫性）
• 赤血球アロ免疫化
• 胎児および新生児の溶血性疾患
• 胎児貧血
• 中大脳動脈収縮期最大血流速度
• 羊水分光光度法（Liley曲線）
• RhD免疫グロブリン予防

Mechanisms

免疫性溶血性疾患では、感作された母親が、自身が持たない胎児赤血球抗原（最も重要なのはRhD）に対するIgG抗体を産生します。これらの抗体は胎盤を通過して胎児赤血球を破壊し、貧血を引き起こします。進行性の貧血は代償性の髄外造血を促進し、重度になると高拍出性心不全、肝機能障害、および膠質浸透圧の低下を引き起こし、これらが複合的に水腫を定義する多区画性体液貯留を引き起こします。胎児貧血は、貧血血液の血流速度の増加を反映する中大脳動脈の収縮期最大血流速度の上昇から非侵襲的に推測することができます（Mari et al., 2000）。

Clinical relevance

水腫とアロ免疫化された妊娠を認識することは、胎児貧血の出生前サーベイランスと溶血性疾患の予防の基礎となり、これらの病態を理解することは胎児医療のエビデンスの評価を支えます。本項目はメカニズムと検出について記述しており、サーベイランス、輸血、または免疫予防に関する個別の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

RhD免疫グロブリンの定期的予防投与は、高所得国において赤血球アロ免疫化とその重篤な後遺症を著しく減少させました。そのため、これらの集団では非免疫性の原因が水腫の大部分を占めるようになり、一方、予防投与が利用しにくい地域では免疫性溶血性疾患が依然として重要な原因となっています（ACOG, 2017; Norton et al., 2015）。

Evidence & guidelines

ランダム化比較試験により、中大脳動脈ドップラーが重度胎児貧血の予測において羊水穿刺と同等以上の精度を持つことが確立され、侵襲的な羊水分光光度法から診療が移行しました（Oepkes et al., 2006; Mari et al., 2000に基づく）。SMFMは非免疫性水腫の評価に関するガイダンスを提供し（Norton et al., 2015）、ACOGはRhDアロ免疫化の予防について言及しています（ACOG, 2017）。

History

1961年にLileyによって導入された羊水分光光度法は、溶血の重症度を推定することで、長らくRh感作妊娠の管理を導いてきました。RhD免疫グロブリンの出現は、ほとんどの感作を予防することでこの分野を一変させ、2000年以降、中大脳動脈ドップラーが胎児貧血検出のための侵襲的検査に取って代わりました（Liley, 1961; Mari et al., 2000; Oepkes et al., 2006）。

Key figures

• A. William Liley
• Giancarlo Mari

Seminal works

• liley-1961
• mari-2000
• oepkes-2006

Frequently asked questions

免疫性水腫と非免疫性水腫の違いは何ですか？

免疫性水腫は、胎児赤血球を溶血させ貧血を引き起こす母体抗体によって引き起こされます。非免疫性水腫は、心臓、染色体、感染症、構造的異常など、他の多くの原因を包含し、RhD予防が日常的に行われている地域では現在、ほとんどの水腫を占めています。

侵襲的な処置なしに胎児貧血を検出するにはどうすればよいですか？

ドップラー超音波検査で胎児中大脳動脈の収縮期最大血流速度が上昇している場合、貧血血液の血流が速いことを反映しており、有意な胎児貧血を予測するため、羊水穿刺なしで検出が可能です。