溶血性貧血の評価

溶血性貧血の評価は、赤血球の破壊促進に起因すると疑われる貧血に対して行われる臨床検査である。溶血の存在を確認し、その機序を特定するために、溶血マーカー、網状赤血球反応、乳酸脱水素酵素、ハプトグロビン、ビリルビンなどのパネル検査と、血液塗抹標本の検査、直接抗グロブリン試験を組み合わせる。

Definition

溶血性貧血の評価は、赤血球寿命の短縮に起因する貧血の臨床検査による評価であり、赤血球破壊と骨髄代償（網状赤血球、乳酸脱水素酵素、ハプトグロビン、非抱合型ビリルビン）のマーカーを、血液塗抹標本のレビューと直接抗グロブリン試験と組み合わせて、溶血を確認しその原因を特徴づけるものである。

Scope

本項目では、赤血球破壊を示す臨床検査マーカー、血液塗抹標本と直接抗グロブリン試験の役割、免疫性溶血と非免疫性溶血、遺伝性溶血と後天性溶血を区別する論理について述べる。これは溶血の臨床検査評価に関する教育的な参考文献であり、診断閾値や治療指針を提供するものではない。

Core questions

• どの臨床検査マーカーが赤血球破壊が起こっていることを示すか？
• 網状赤血球反応は骨髄代償をどのように反映するか？
• 直接抗グロブリン試験は免疫性原因の鑑別にどのような役割を果たすか？
• 血液塗抹標本は遺伝性膜欠陥を他の原因から区別するのにどのように役立つか？

Key concepts

• 網状赤血球数と骨髄代償
• 乳酸脱水素酵素 (LDH)
• ハプトグロビン
• 非抱合型（間接）ビリルビン
• 直接抗グロブリン試験 (DAT / クームス試験)
• 血管内溶血と血管外溶血
• 免疫性と非免疫性；遺伝性と後天性

Mechanisms

赤血球が正常よりも速く破壊される場合、臨床検査では特徴的なパターンが検出される。すなわち、骨髄代償を示す網状赤血球数の増加、乳酸脱水素酵素の上昇、ハプトグロビンの減少、非抱合型ビリルビンの増加であり、これらの組み合わせは溶血の診断を支持する（Barcellini, 2015）。末梢血塗抹標本は、球状赤血球や断片化赤血球など、機序の手がかりとなるものを標準化された形態学的記述を用いて検査する（Palmer, 2015）。直接抗グロブリン試験は、免疫性（抗体介在性）溶血を特定し、その温式と冷式を区別するための要石であるが、完全な感度も特異度も持たない（Barcellini, 2015; Brodsky, 2019）。

Clinical relevance

この評価は、溶血性貧血の臨床検査による認識と、免疫性溶血と非免疫性溶血、遺伝性溶血と後天性溶血の分離を支援し、さらなる検査の指針となる。本項目では、臨床検査がどのように溶血を確立し特徴づけるかを記述しており、教育的なものであり、個々の診断や治療の決定の根拠となるものではない。

Epidemiology

溶血性貧血には、膜欠陥、グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症などの酵素欠損症、ヘモグロビン異常症を含む遺伝性疾患と、後天性原因があり、そのうち自己免疫性溶血性貧血が主要な免疫性溶血の一形態である。温式自己免疫性溶血性貧血は最も一般的な自己免疫性サブタイプである（Brodsky, 2019）。

Evidence & guidelines

鑑別診断における溶血マーカーの併用はレビュー総説で述べられており（Barcellini, 2015）、自己免疫性溶血における直接抗グロブリン試験の役割と限界は臨床レビューで記述されており（Brodsky, 2019）、血液塗抹標本の形態は標準化されたICSH命名法を用いて報告されている（Palmer, 2015）。

Debates

直接抗グロブリン試験陰性溶血にはどのようにアプローチすべきか？

免疫性溶血性貧血の一部は標準的な直接抗グロブリン試験で陰性となるため、陰性結果が免疫性原因を除外するわけではない。このような症例を認識し確認する方法は、追加的かつより高感度な技術によって対処される診断上の課題として残っている。

Seminal works

• barcellini-2015
• brodsky-2019

Frequently asked questions

溶血が起こっていることを示唆する臨床検査所見は何か？

網状赤血球の増加、乳酸脱水素酵素の上昇、ハプトグロビンの減少、非抱合型ビリルビンの増加というパターンが組み合わさって溶血を支持する。その後、血液塗抹標本と直接抗グロブリン試験が原因の特定に役立つ。単一のマーカーを単独で解釈することはない。

直接抗グロブリン試験は評価に何を付け加えるか？

直接抗グロブリン（クームス）試験は、赤血球に結合した抗体または補体を検出し、免疫性溶血を特定し、温式と冷式を区別するための要石である。感度や特異度が完璧ではないため、結果は他の溶血マーカーと合わせて解釈される。