医療格差

医療格差とは、人種、民族、収入、保険加入状況、地理などの特性によって定義される集団間で、医療サービスへのアクセス、利用、または質の差を指します。医療サービス研究におけるこの用語は、健康転帰の差とは異なるものの、関連する、体系的な集団レベルの医療の差に焦点を当てています。

Definition

医療格差とは、臨床的必要性や患者の嗜好の差では説明できない、集団間の医療へのアクセス、利用、または質の差を指します。米国医学研究所（Institute of Medicine）は、このような差が患者、医療提供者、医療システムレベルで作用すると位置づけました。

Scope

この項目では、医療格差とは何か、健康状態の格差とどのように区別されるか、アクセス関連要因を考慮した後も格差が存続するという証拠、および患者、医療提供者、システム要因を含む格差が生じる経路について説明します。これは概念的および測定指向の参考文献であり、臨床的ガイダンスではありません。

Core questions

• 医療格差は、根底にある健康状態の格差とどのように区別されますか？
• アクセスと支払い能力を考慮した後も、医療における格差が存続するという証拠は何ですか？
• 患者、医療提供者、およびシステムのどのような経路を通じて格差が生じますか？

Key concepts

• アクセス、利用、質の集団レベルの差
• 患者、医療提供者、システムレベルの経路
• 暗黙の偏見と臨床的不確実性
• 構造的差別を決定要因として
• 格差と根底にある健康ニーズ
• 測定とリスク調整

Mechanisms

医療における格差は、いくつかの相互作用する経路を通じて生じると理解されています。システムレベルでは、断片化、保険の構造、およびサービスがどこに位置するかによって、誰が診察を受けられるかが決まります。受診レベルでは、米国医学研究所は、時間的制約の下で作用する医療提供者の偏見、ステレオタイプ、および臨床的不確実性の寄与を強調しました。不信感、言語、過去の経験などの患者レベルの要因も、医療を求める行動に影響を与えます。ウィリアムズらは、これらの経路の多くを構造的および対人種差別の中に位置づけており、これらはリスクへの曝露と受けられる医療の質の両方に影響を与える可能性があります。

Clinical relevance

医療格差を認識することは、同じシステム内で医療を受けている集団間で、測定された質と転帰がなぜ異なるのかを説明するのに役立ちます。この項目では、そのような差が人口レベルでどのように概念化され、測定されるかを記述しており、個々の診断や治療の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

米国で文書化されている格差は、多くの病態とサービスの種類にわたっており、米国医学研究所は、保険や収入などのアクセス関連要因を調整した後も、医療の質における人種的および民族的差異が残ると結論付けました。比較分析および記述分析は、格差の大きさを保険構造および医療システム内の社会経済的不平等と関連付けています。

Evidence & guidelines

米国医学研究所の『不平等な治療（Unequal Treatment）』（2003年）は、アクセス関連要因とは独立して医療における格差が存在することを確立し、測定と説明責任を推奨した画期的な統合報告書です。ブレイブマン（Braveman, 2006年）は、格差をより広範な不平等と区別する概念的および測定上の枠組みを提供し、ウィリアムズら（Williams et al., 2019年）およびディックマンら（Dickman et al., 2017年）によるレビューは、寄与するメカニズムを要約しています。

History

医療における差別的治療への懸念は長い歴史を持っていますが、医療格差の体系的な研究は21世紀の変わり目頃に米国で具体化しました。米国議会は、米国医学研究所の『不平等な治療（Unequal Treatment）』（2003年）となったレビューを要請し、これが格差の持続的な測定を促進し、医療サービス研究と政策にこの概念を組み込みました。

Debates

格差のどの程度が、受診時の偏見に起因し、どの程度が上流のシステムおよび社会的要因に起因するのでしょうか？

米国医学研究所は、システム要因とともに医療提供者レベルの偏見と臨床的不確実性を強調しましたが、その後の研究では構造的差別と社会的決定要因が前面に出されています。これらのレベル間で責任を配分することは、どの介入が優先されるかを決定します。

Key figures

• Brian Smedley
• Paula Braveman
• David R. Williams

Seminal works

• iom-2003-unequal
• braveman-2006

Frequently asked questions

医療格差は、集団間の医療におけるあらゆる差と同じですか？

厳密には違います。この用語は、臨床的必要性や情報に基づいた嗜好の差では説明できない、アクセス、利用、または質の体系的な集団レベルの差を指します。単に異なるニーズを反映する差は、この概念の対象ではありません。

保険に加入している場合でも格差は存続しますか？

米国医学研究所によって統合された証拠は、保険や収入などのアクセス関連要因を考慮した後も、医療の質における人種的および民族的差異が残ることを発見しており、これは単なる保障を超えた医療提供者およびシステムレベルの寄与要因を示唆しています。