意思決定能力と代理意思決定

意思決定能力とは、特定の時点において特定の医療上の決定を下す個人の能力を指し、一般的には、関連情報の理解、それが自分自身にどのように適用されるかの認識、選択肢に関する推論、および選択の伝達という枠組みで捉えられます。能力が欠如している場合、代理意思決定が行われ、指定された、またはデフォルトの代表者が患者に代わって決定を下します。これらは、認知機能障害が頻繁に見られる老年医療や終末期医療において極めて重要です。

Definition

意思決定能力とは、特定の医療上の決定を下す臨床的に評価された能力であり、一般的には、理解、認識、推論、および選択の表明の能力を通じて説明されます。代理意思決定とは、能力を欠く患者のために、権限を与えられた代表者が医療上の決定を下す取り決めであり、通常は代行判断、それが不可能な場合は患者の最善の利益によって導かれます。

Scope

このトピックでは、意思決定能力の概念とその構成要素、それが法的概念である「能力（competence）」とどのように異なるか、および代理意思決定の枠組み（代行判断や最善の利益を含む）について扱います。これは概念的な参照であり、特定の患者の能力を判断するためのツール、閾値、またはプロトコルを提供するものではありません。それは臨床的であり、時には法的な判断を伴うものです。

Core questions

• 意思決定能力の認識されている構成要素は何ですか？
• 意思決定能力は法的能力とどのように異なり、なぜ決定に特有なのですか？
• 誰が代理人を務め、どのような基準で決定を下しますか？
• 代理人は患者の希望をどの程度正確に予測し、その代償としてどのような負担を負いますか？

Key concepts

• 理解、認識、推論、および選択の表明
• 決定特異的および時間特異的な能力
• 意思決定能力と法的能力
• 代理意思決定者（プロキシ）
• 代行判断基準
• 最善の利益基準
• 代理人の正確性と意思決定の負担

Mechanisms

意思決定能力は、一般的に以下の4つの能力に基づいて評価されます。すなわち、関連情報を理解する能力、自身の状況にとってその重要性を認識する能力、選択肢について推論する能力、そして選択を伝える能力です。これは特定の時点における特定の決定に対して判断されるため、ある人はある決定に対しては能力があっても、別の決定に対しては能力がない場合があります（Appelbaum, 2007）。能力が欠如している場合、代理人が決定を下します。理想的には、患者が何を望んだであろうかを再構築する代行判断によって行われ、それが不可能な場合は患者の最善の利益によって行われます。代理人による患者の希望の予測は不完全であり、その役割は永続的な精神的負担を課す可能性があります。これらの知見は、代理意思決定がどのように支援されるべきかに影響を与えます（Shalowitz, 2006; Wendler, 2011）。

Clinical relevance

この項目では、意思決定能力と代理意思決定がどのように概念化されているかを説明し、読者が患者が決定を下せない場合に誰が、どのような根拠で決定を下すのかを理解できるようにします。これは参照・教育的なものであり、指示的なものではありません。個人の能力や適切な代理人を決定することは、臨床的および法的な判断であり、この項目はその判断を提供するものではありません。

Epidemiology

意思決定能力の障害は、終末期や認知症またはせん妄のある高齢者によく見られるため、代理意思決定が頻繁に必要とされます。ある系統的レビューでは、代理人が患者の治療の好みを予測する精度は中程度に過ぎないことが判明し（Shalowitz, 2006）、別のレビューでは、代理人を務めることがしばしば重大で時には永続的な精神的負担を課すことが示されています（Wendler, 2011）。

Evidence & guidelines

意思決定能力の評価は、Appelbaum（2007）によって明確にされた4つの能力モデルを通じて広く記述されています。系統的レビューは、代理人の正確性の限界（Shalowitz, 2006）と代理人が経験する負担（Wendler, 2011）を特徴づけています。これらの知見は、書面による指示のみに頼るのではなく、代理人が決定を下す準備をする事前ケア計画のアプローチを促進してきました（Sudore, 2010）。

History

意思決定能力の現代的な臨床概念は、法的地位である「能力（competence）」とは区別され、20世紀後半のインフォームド・コンセントに関する研究を通じて確立されました。4つの能力の枠組みは標準的な参照となりました（Appelbaum, 2007）。その後、代理意思決定の妥当性と人的コストに注目が集まり、代理人の正確性と負担に関する系統的な研究が促されました（Shalowitz, 2006; Wendler, 2011）。

Debates

代理人による代行判断はどの程度信頼できますか？

代理人は患者の好みを中程度にしか予測できず、重い精神的負担を負う可能性があるため、代行判断にどの程度の重みを与えるべきか、また代理人をどのように支援し、事前に準備させるのが最善かという疑問が生じています。

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

意思決定能力と法的能力の違いは何ですか？

意思決定能力は、特定の時点において特定の決定を下す個人の能力に関する臨床的判断であり、決定によって異なる場合があります。法的能力は、通常、裁判所によって決定される法的な地位です。実際には、臨床医が意思決定能力を評価し、法的能力は正式な法的指定です。

代理人の決定を導く基準は何ですか？

代理人は一般的に、患者の既知の価値観や希望に基づいて患者が決定したであろうように決定する、代行判断を用いることが期待されます。それらが不明な場合は、代理人は患者の最善の利益のために行動することが期待されます。