ケアの目標と事前計画

ケアの目標とは、患者の価値観、病状、予後を考慮し、治療を導くために患者とケアチームが合意する包括的な目的のことです。事前ケア計画とは、将来、自分で意思表示ができなくなった場合に備えて、将来のケアに関する希望を検討し、話し合い、文書化する継続的なプロセスです。重篤な疾患や進行性の疾患を抱える高齢者にとって、これらはいずれも患者中心のケアの中心となります。

Definition

ケアの目標とは、患者の価値観と臨床状況に照らして医療上の決定を導く、合意された目的のことです。事前ケア計画とは、将来意思決定能力を失った場合に備えて、医療上の意思決定に備えるための、内省とコミュニケーションのプロセスであり、必要に応じて事前指示書によって補完されます。

Scope

このトピックでは、ケアの目標がどのように引き出され、治療と整合されるか、事前ケア計画とは何か、それが単一の事前指示書とどう異なるか、そして希望を記録するためによく用いられる法的手段について扱います。これらは参照のための概念とプロセスとして扱われ、特定の患者との会話を行うためのスクリプトやプロトコルではありません。

Core questions

• 患者の価値観は、どのように実行可能なケアの目標に変換されますか？
• プロセスとしての事前ケア計画と、文書としての事前指示書の違いは何ですか？
• 希望を記録する手段にはどのようなものがあり、その限界は何ですか？
• 事前ケア計画は、人々が実際に受けるケアを変えますか？

Key concepts

• ケアの目標
• 事前ケア計画
• 事前指示書とリビングウィル
• 医療に関する永続的委任状
• 生命維持治療に関する医師/携帯型指示書（POLST）
• その場での意思決定のための準備
• 共有意思決定

Mechanisms

ケアの目標に関する会話では、通常、患者の病状と予後に対する理解、患者にとって最も重要なこと、そしてそれらの価値観が生命維持治療に関する希望にどのように変換されるかを探ります。その結果として得られる目標が、具体的な決定を導きます。影響力のある再構築論では、事前ケア計画は、特定の治療法を明記した文書を完成させることよりも、将来の状況を予測することが困難であるため、患者と代理人がその場での意思決定を行う準備をすることとして理解されるべきであると主張しています（Sudore, 2010）。リビングウィル、医療に関する永続的委任状、携帯型医療指示書（例：POLST）などの文書は、これらの希望を記録または実行するためのツールです。

Clinical relevance

ケアの目標と事前計画を理解することは、特に病状が重篤である場合や予後が限られている場合に、治療の決定が患者の価値観とどのように整合されるかを説明するのに役立ちます。この項目は、参照と教育のための概念とエビデンスを記述するものであり、指示的なものではなく、個別の臨床的および法的ガイダンスの代わりとなるものではありません。

Epidemiology

事前指示書の作成は決して普遍的ではありません。米国成人を対象とした系統的レビューでは、約3人に1人が何らかの種類の事前指示書を作成しており、高齢者や重篤な疾患を持つ人々の間でその割合がやや高いことが示されました（Yadav, 2017）。

Evidence & guidelines

高齢入院患者を対象としたランダム化比較試験では、促進された事前ケア計画が、提供されたケアと患者の終末期希望との一致度を改善し、家族の転帰を改善することが示されました（Detering, 2010）。緩和ケアの質フレームワークでは、目標に関するコミュニケーションと事前ケア計画が、重篤な疾患ケアの中心的要素として特定されています（Kelley, 2015）。

History

事前指示書は20世紀後半に米国の法律と実践において登場し、リビングウィルと医療に関する永続的委任状が将来のケアを指示する患者の権利を形式化しました。その後、実践と学術研究は、単独の文書を強調することから、事前ケア計画を反復的なコミュニケーションプロセスとして捉えること、そして希望を実行可能な指示に変換する携帯型医療指示プログラムへと移行しました（Sudore, 2010）。

Debates

事前指示書は将来のケアを確実に導きますか？

人々は将来のあらゆる状況を予見できないため、書面による指示が後の状況と一致しない場合があります。このため、事前ケア計画を固定された指示としてではなく、その場での意思決定のための準備として再構築する動きがありましたが、完成した文書や代理人の指定は依然として重要です。

Key figures

• Rebecca Sudore
• Terri Fried
• Karen Detering
• Amy Kelley

Seminal works

• sudore-2010
• detering-2010

Frequently asked questions

事前指示書と事前ケア計画の違いは何ですか？

事前指示書とは、将来のケアに関する希望を記録する文書（リビングウィルや医療代理人の指定など）のことです。事前ケア計画は、価値観を熟考し、将来のケアについて話し合う、より広範で継続的なプロセスであり、必ずしもそのような文書を作成するとは限りません。

リビングウィルはPOLSTと同じですか？

いいえ。リビングウィルは、将来のケアに関する個人の一般的な希望を表明する指示書です。POLST（生命維持治療に関する医師/携帯型指示書）は、臨床医と協力して作成される携帯型の医療指示書であり、通常、重篤な疾患を持つ人々を対象として、希望を実行可能な指示に変換します。