緩和ケアと終末期ケア

緩和ケアは、重篤な疾患を抱える患者とその家族の生活の質を向上させることを目的とした学際的なアプローチであり、身体的、心理的、社会的、精神的な領域にわたる苦痛を予測し、予防し、軽減します。終末期ケアは、この連続体の一部であり、人生の最終段階に焦点を当てています。高齢者医療においては、高齢者が複数の慢性疾患、虚弱、限られた予後を抱えていることが多いため、このアプローチが中心となります。

Definition

緩和ケアは、生命を脅かす、または重篤な疾患に関連する問題に直面している患者と家族の生活の質を向上させるアプローチであり、痛みやその他の身体的、心理社会的、精神的な問題の早期特定、評価、治療による苦痛の予防と軽減を通じて行われます。終末期ケアは、人生の最終期間におけるその適用を指します。

Scope

この分野は、老年医学において実践される緩和ケアと終末期ケアについて読者に説明します。ケアの目標の明確化と事前計画、終末期における苦痛な症状の緩和、意思決定能力の評価と代理意思決定という3つの関連するトピックを扱います。これは、この分野がどのように組織されているかについての参照概要であり、個々の患者を管理するためのマニュアルではありません。

Sub-topics

• 意思決定能力と代理意思決定
• ケアの目標と事前計画
• 終末期における症状管理

Core questions

• 緩和ケアとホスピス、および疾患指向治療との違いは何ですか？
• 患者の価値観はどのようにケアの目標に変換されますか？
• 終末期において、複数の領域にわたる苦痛はどのように評価され、軽減されますか？
• 患者が自分で意思決定できなくなった場合、誰が、どのような根拠に基づいて決定しますか？

Key concepts

• 全人的苦痛と多次元的苦痛
• ケアの目標
• 事前ケア計画
• ホスピスと緩和ケアの違い
• アウトカムとしての生活の質
• 学際的チームケア
• 重篤な疾患における予後の不確実性

Mechanisms

緩和ケアは、身体的（痛み、呼吸困難、吐き気など）、心理的、社会的、精神的という4つの苦痛領域への同時的な注意を中心に組織されています。ケアは学際的なチームによって提供され、疾患指向治療と並行して提供されることがあり、疾患指向治療が中止された後にのみ提供されるわけではありません。この分野への決定的な貢献は、重篤な疾患の経過の早期に緩和ケアを導入することが、最終段階まで取っておくよりも、患者が報告する生活の質を改善するという証拠でした（Temel, 2010）。コンセンサスガイドラインは、この分野をケアの領域に構造化し、緩和ケアが重篤な疾患のどの段階でも適切であることを強調しています（Ferrell, 2018; Radbruch, 2020）。

Clinical relevance

緩和ケアと終末期ケアは、臨床医とチームがどのように高齢者の重篤な疾患を理解し、対応するかを説明します。この分野は、概念、用語、および分野の構造を説明するために提示されています。これは参照教育的なものであり、個々の患者のケアに対する処方的な指示を提供するものではありません。

Epidemiology

重篤な疾患と緩和ケアの必要性は年齢とともに急増し、高所得国の医療システムにおける死亡者の大部分を高齢者が占めています。多疾患併存、虚弱、認知症は予後を不確実にし、老年医学の現場ではケアの目標に関する対話が頻繁に行われます（Kelley, 2015）。

Evidence & guidelines

現在第4版である「National Consensus Project Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care」は、この分野の領域と基準を定義しています（Ferrell, 2018）。国際的なコンセンサスは、予後のみではなく苦痛と重篤な疾患を強調する緩和ケアの改訂された定義を提案しています（Radbruch, 2020）。ランダム化比較試験の証拠は、重篤な疾患の早期に緩和ケアを統合することを支持しています（Temel, 2010）。

History

現代のホスピスおよび緩和ケア運動は、通常、シシリー・ソンダースと1967年にロンドンに設立されたセント・クリストファー・ホスピスに遡るとされており、そこで「全人的苦痛 (total pain)」の概念が明確にされました。その後の数十年間で、緩和ケアは独立した分野として発展し、主流の医療にますます統合され、がんから他の重篤な疾患へ、そして終末期から疾患のより早期の段階へと拡大しました（Kelley, 2015; Radbruch, 2020）。

Debates

緩和ケアはいつ導入すべきか？

緩和ケアは、人生の最終段階だけでなく、疾患指向治療と並行して早期に提供できるという広範な合意があり、試験の証拠によって裏付けられています。しかし、疾患や状況を越えて早期統合をどのように実施するかは、依然として活発な課題です。

Key figures

• Cicely Saunders
• Diane Meier
• R. Sean Morrison
• Jennifer Temel

Seminal works

• temel-2010
• kelley-2015
• ferrell-2018

Frequently asked questions

緩和ケアはホスピスと同じですか？

いいえ。ホスピスはケアの一形態であり、通常、疾患指向治療が中止された末期疾患の後期に提供されます。緩和ケアはより広範であり、疾患を治癒または制御することを目的とした治療と並行して、重篤な疾患のどの段階でも提供できます。

緩和ケアは死にゆく人のためだけのものですか？

いいえ。重篤な疾患を持つすべての人々の苦痛を軽減し、生活の質を向上させることに焦点を当てており、コンセンサス定義は、固定された予後ではなく、苦痛と疾患の重症度を中心に意図的に構成されています。