急性胆管炎

急性胆管炎は、胆汁の流れが閉塞した際に発症する胆管の細菌感染症である。胆道閉塞と細菌定着の組み合わせにより、圧が上昇した感染胆汁が血流に流入するため、古典的には発熱、黄疸、右上腹部痛を呈し、敗血症へと進行する可能性がある。

Definition

急性胆管炎は、閉塞した胆管が細菌に定着され、胆管内圧の上昇により感染胆汁が全身循環に流入することで生じる、胆道の急性細菌感染症である。

Scope

本稿では、胆管炎の発症に必要な2つの条件、すなわち胆道閉塞と胆汁の細菌汚染、感染の上行経路、臨床症候群、および感染した閉塞胆汁のドレナージが必須であるという原則について述べる。これは、個別の臨床管理ではなく、疾患実体を記述する参照資料である。

Core questions

• 急性胆管炎が発症するために、どのような2つの条件が同時に満たされる必要がありますか？
• 感染はどのようにして胆道内に上行し、広がるのですか？
• なぜ閉塞した感染胆汁が全身性疾患や敗血症につながるのですか？
• なぜ胆道閉塞の解除が感染解決の中心となるのですか？

Key concepts

• 胆道閉塞と細菌汚染
• 胆管の上行性（逆行性）感染
• シャルコーの三徴（発熱、黄疸、右上腹部痛）
• レノルズの五徴（シャルコーの三徴に低血圧と意識障害を加えたもの）
• 胆管静脈および胆管リンパ管逆流
• 決定的な治療としての胆道ドレナージ

Mechanisms

胆管炎の発症には、胆汁流の閉塞（最も多いのは総胆管結石によるが、狭窄や腫瘍による場合もある）と胆汁中の細菌存在という2つの条件が同時に必要である。細菌は通常、十二指腸から上行して胆管に到達するが、門脈血を介して到達することもある。閉塞部位の後方では、胆管内圧が上昇し、胆汁と循環の間の正常なバリアが破壊され、胆管静脈および胆管リンパ管への細菌およびエンドトキシンの逆流が血流中に許容される。これにより全身性の感染症状が生じ、古典的な記述では発熱、黄疸、右上腹部痛（シャルコーの三徴）として現れ、重症例では低血圧と意識障害を伴うレノルズの五徴となる。感染は閉塞によって維持されるため、胆道の減圧とドレナージがその解決の中心となる。

Clinical relevance

急性胆管炎は、胆道閉塞の生命を脅かす可能性のある合併症であり、機械的閉塞と感染がどのように相互作用して敗血症を引き起こすかの典型的な例である。本稿は教育目的で疾患を記述するものであり、臨床診療ガイドラインによって規定される抗菌薬の選択、投与量、または処置の決定については提供しない。

Epidemiology

急性胆管炎は、最も頻繁に総胆管結石に合併するため、その発生は総胆管結石の負担に比例する。良性および悪性の狭窄、ならびに胆道への器具挿入も、他の認識されている誘因である。重症度は軽症から臓器機能不全を伴う重症疾患まで幅広い。

History

この臨床症候群は、19世紀にジャン＝マルタン・シャルコーが発熱、黄疸、右上腹部痛の三徴を記述したことで明確化され、後にレノルズとダーガンによって重症例におけるショックと精神状態の変化を含む五徴に拡張された。20世紀の研究により、閉塞と感染の二重の要件と胆管内圧上昇の役割が明確化され、東京ガイドラインなどの現代のコンセンサス基準により診断と重症度分類が標準化された。

Seminal works

• kiriyama-2018
• miura-2018
• williams-2017

Frequently asked questions

急性胆管炎が発生するためには、どのような2つのことが起こる必要がありますか？

胆汁流の閉塞と胆汁の細菌汚染の両方がなければなりません。閉塞単独または細菌単独では一般的に不十分ですが、両者が揃うことで、圧のかかった感染胆汁が血流に播種されることになります。

シャルコーの三徴とは何ですか？

これは、急性胆管炎の典型的な症状を記述する、発熱、黄疸、右上腹部痛の古典的な組み合わせです。低血圧と意識状態の変化が加わると、レノルズの五徴と呼ばれ、重症疾患を示します。