心原性ショック

心原性ショックとは、十分な血管内容積があるにもかかわらず、心臓のポンプ機能不全が重度であるため、循環が組織に十分な酸素を供給できなくなった状態を指します。これは心臓ポンプ機能スペクトルの極端な終末段階であり、心拍出量の低下が、灌流低下、虚血、さらなるポンプ不全という悪循環に陥ることで特徴づけられます。その生理学は、この分野における心筋収縮性、心不全、および弁膜症のトピックに直接関連しています。

Definition

心原性ショックは、原発性の心臓ポンプ不全によって引き起こされる重篤な末梢臓器低灌流状態であり、十分なまたは上昇した充満圧が存在するにもかかわらず、持続的な低血圧と低心拍出量によって特徴づけられます。

Scope

本項目では、心原性ショックの病態生理、すなわち、末梢臓器の低灌流を伴う低心拍出量の血行動態学的定義、それを永続させる悪循環、その主要な原因、および機械的循環補助の概念的役割について扱います。これは参照および教育を目的としたトピックであり、投薬量、蘇生プロトコル、または個別化された管理については提供していません。

Core questions

• 心原性ショックを他の種類のショックと区別する血行動態学的プロファイルは何ですか？
• 低灌流と虚血の自己増強的な悪循環は、どのようにしてこの状態を永続させるのですか？
• どのような心臓障害が最も一般的に心原性ショックを引き起こしますか？
• 機械的循環補助の生理学的根拠は何ですか？

Key concepts

• 低心拍出量状態
• 末梢臓器低灌流
• 充満圧上昇
• 全身血管抵抗と後負荷
• 機械的循環補助
• 多臓器機能不全

Key theories

心原性ショックの悪循環

心拍出量の低下が冠動脈および全身の灌流を低下させ、心筋虚血と機能不全を悪化させ、それがさらに心拍出量を低下させるという自己永続的なサイクル。代償性の血管収縮は後負荷を上昇させ、中断されない限り悪循環を深める可能性があります。

Mechanisms

重度の心臓障害（最も頻繁には広範囲の心筋梗塞ですが、急性弁不全、劇症型心筋炎、または代償不全に陥った慢性心不全も含まれます）は、一回拍出量と心拍出量を急激に減少させます。心拍出量の低下は全身および冠動脈の灌流を低下させ、これが心筋虚血を悪化させ、さらに心筋収縮性を抑制し、悪循環を確立します。代償性の交感神経活性化は全身血管抵抗と心拍数を上昇させますが、後負荷と酸素需要の増加は損傷を深める可能性があります。一方、充満圧の上昇は肺うっ血を引き起こします。持続的な低灌流は腎臓、肝臓、その他の臓器を損傷し、全身性炎症反応はさらに血管緊張を低下させ、複合的な病態を呈する可能性があります。機械的循環補助は、この悪循環を断ち切るために、機能不全に陥った心室の負荷を軽減し、灌流を維持する手段として考えられています。

Clinical relevance

心原性ショックは、心臓集中治療における決定的な緊急事態であり、心胸郭チームが機械的循環補助を検討する可能性のある状況です。その生理学は、灌流の回復と心室の負荷軽減が組織化された目標である理由を説明します。本項目は、参照のためのメカニズムと理論的根拠を記述するものであり、個々の患者における蘇生やデバイス選択のプロトコルではありません。

Epidemiology

急性心筋梗塞は心原性ショックの最も頻繁な原因であり、再灌流療法と補助療法にもかかわらず、この症候群は高い短期死亡率を伴います。Thieleらによる試験などは、この状況における血行再建戦略の理解を形成してきました。

Evidence & guidelines

ここでのメカニズムの説明は、心不全の生理学に関するレビュー、および血行再建術と経皮的心肺補助（venoarterial ECMO）に関する専門家パネルと臨床試験の文献によって裏付けられています。具体的な管理アルゴリズムは、本項目を超えた集中治療および循環器学のガイドラインに記載されています。

History

心原性ショックは、長らく心筋梗塞のほぼ一様に致死的な合併症と見なされていました。20世紀後半から21世紀初頭にかけての再灌流療法、集中的な血行動態モニタリング、および機械的循環補助の出現は、これを生理学的介入によって改善可能な状態として再定義し、ランダム化比較試験は、その経過を変える戦略を明確にしました。

Debates

機械的循環補助の役割は何ですか？

心原性ショックにおいて、どのデバイスがいつ転帰を改善するかについては依然として議論があり、心室の負荷軽減と灌流維持という生理学的魅力は、デバイス関連のリスクと不確実な臨床試験のエビデンスと比較検討される必要があります。

Key figures

• Holger Thiele
• Eugene Braunwald
• Judith Hochman

Seminal works

• thiele-2017
• guglin-2019

Frequently asked questions

心原性ショックは他の種類のショックとどう異なりますか？

心原性ショックは、心臓自身のポンプ不全に起因し、十分なまたは高い充満圧があるにもかかわらず低心拍出量を生じます。これは、心臓自体が初期の問題ではない低容量性ショック、分布性ショック、または閉塞性ショックとは対照的です。

心原性ショックが悪循環と表現されるのはなぜですか？

低心拍出量が冠動脈および全身の灌流を低下させ、それが心筋虚血を悪化させ、さらに心拍出量を低下させるため、中断されない限り深まる傾向のある自己増強的なサイクルを生み出すからです。