昇圧剤と変力作用薬

昇圧剤と変力作用薬は、重症患者の循環不全を補助するために使用される薬剤である。昇圧剤は主に血管緊張を高めることで血圧を上昇させる一方、変力作用薬は心臓の収縮力を増強する。多くの薬剤は複数の経路に作用し、その選択は基礎となるショックの種類によって決定される。

Definition

昇圧剤は主に全身血管緊張を高めることで動脈圧を上昇させる薬剤であり、変力作用薬は心臓の収縮力を高める薬剤である。両クラスとも循環不全における灌流を回復するために使用され、いくつかの薬剤は混合作用を持つ。

Scope

本項目では、循環補助に用いられる薬理学的分類 — カテコールアミン系および非カテコールアミン系昇圧剤と変力作用薬 — 、それらが作用する受容体メカニズム、およびショックにおけるそれらを比較した主要な試験について述べる。これはこれらの薬剤クラスとそのエビデンスベースに関する参照記述であり、薬剤の選択、投与量、または滴定に関するガイドではない。

Core questions

• 昇圧剤と変力作用薬は、その血行動態効果においてどのように異なるか？
• 主要な薬剤は、どのような受容体と経路を通じて作用するか？
• ショックにおける血管作動薬の選択に関して、試験のエビデンスは何を示しているか？

Key concepts

• 昇圧剤対変力作用薬
• アドレナリン受容体活性
• カテコールアミン（ノルエピネフリン、エピネフリン、ドパミン）
• 非カテコールアミン系昇圧剤（バソプレシン、アンジオテンシンII）
• 変力作用薬（ドブタミン、ミルリノン、レボシメンダン）
• ショックの種類による薬剤選択

Mechanisms

ほとんどの血管作動薬はアドレナリン受容体に作用する。血管平滑筋のα-1受容体刺激は血管緊張と動脈圧を上昇させ、心筋のβ-1受容体刺激は収縮力と収縮速度を増強する。ノルエピネフリンは主に昇圧剤として作用し、一部変力作用も持つ。エピネフリンとドパミンはより広範囲の受容体に作用する。ドブタミンは主にβ-アゴニスト変力作用薬として作用する。非アドレナリン作動薬は補完的なメカニズムを追加する。バソプレシンはV1受容体に作用し、アンジオテンシンIIはレニン-アンジオテンシン系に作用して血管拡張性ショックにおける緊張を回復させる。一方、ミルリノンとレボシメンダンはアドレナリン受容体とは独立した経路を通じて収縮力を増強する。薬剤のプロファイルを、主要な障害 — 低緊張か低心拍出量か — に合わせることが、その理論的根拠の中心となる。

Clinical relevance

これらの薬剤クラスは、集中治療における循環補助の概念化を体系化し、それらを比較した試験は臨床医が評価するエビデンスを提供する。本項目は、薬剤とそのエビデンスベースを参照として記述するものであり、薬剤の選択、投与量、滴定、または個別化された治療指示を提供するものではない。

Epidemiology

血管作動薬は集中治療で最も頻繁に投与される薬剤の一つであり、ノルエピネフリンは多くの種類のショックにおいて第一選択の昇圧剤として広く使用されている。使用パターンは試験のエビデンスによって変化しており、例えば、デフォルトの薬剤としてのドパミンからの移行が見られる。

Evidence & guidelines

ランダム化比較試験では、特定の薬剤が比較されてきた — ドパミン対ノルエピネフリン（De Backer et al., 2010）、バソプレシン対ノルエピネフリン（Russell et al., 2008）、血管拡張性ショックにおけるアンジオテンシンII（Khanna et al., 2017）、およびレボシメンダン対ドブタミン（Mebazaa et al., 2007）。Surviving Sepsis Campaignガイドライン（Evans et al., 2021）は、これらのエビデンスの多くを敗血症性ショックにおける血管作動薬療法に関する推奨に統合している。

History

アドレナリン作動薬は20世紀半ばから循環補助に使用されてきたが、比較エビデンスベースは2000年代から2010年代にかけて、ランダム化比較試験が特定の薬剤を相互に比較することで成熟した。これらの試験は、バソプレシンやアンジオテンシンIIなどの非カテコールアミン系昇圧剤の導入とともに、薬剤をショックの種類に合わせる方法を洗練させた。

Debates

ショックにおける第一選択の昇圧剤はどれか？

ドパミン対ノルエピネフリンなどの比較試験は、多くの状況でノルエピネフリンをデフォルトの昇圧剤とする方向への移行を促した。一方、血管拡張性ショックにおけるバソプレシンとアンジオテンシンIIの補助薬としての役割は、現在も研究が続けられている。

Key figures

• Daniel De Backer
• James A. Russell
• Alexandre Mebazaa

Seminal works

• debacker-2010
• russell-2008-vasst
• mebazaa-2007-survive

Frequently asked questions

昇圧剤と変力作用薬の違いは何ですか？

昇圧剤は主に血管の緊張を高めることで血圧を上昇させ、変力作用薬は心臓の収縮力を増強します。一部の薬剤は、程度の差こそあれ、両方の効果を持っています。

血管作動薬の選択がショックの種類に依存するのはなぜですか？

ショックの異なる形態は循環の異なる部分を障害するためです。血管拡張は緊張の回復を必要とし、低心拍出量は収縮の増強を必要とするため、薬剤は主要な問題に合わせて選択されます。