妊娠中の出血

妊娠中の出血は、出血の時期と部位によって定義される様々な病態を包含します。妊娠初期の出血、前置胎盤や胎盤早期剥離などの原因による分娩前出血、そして出産後の産後出血は、それぞれ異なる機序とリスクを伴います。産科出血は、世界中で妊産婦死亡の主要な直接原因の一つです。

Definition

妊娠中の出血とは、分娩前、分娩中、または産褥期に発生する出血を指します。産後出血は一般的に、出産後の臨床的に有意な失血と定義され、分娩前出血は、妊娠のある時点以降から分娩までの性器からの出血と定義されます。

Scope

本項目では、妊娠中の主要な出血合併症を時期（妊娠初期、分娩前、産後）と機序（胎盤の異常着床、胎盤剥離、子宮弛緩症、外傷、凝固障害）によって整理します。また、産科出血を世界の妊産婦死亡率の中に位置づけ、なぜ失血が妊産婦監視の焦点となるのかを概説します。これは参照および教育的な概観であり、管理プロトコル、輸血閾値、または個別化された臨床的指示を提供するものではありません。

Core questions

• 妊娠中の出血は、時期と原因によってどのように分類されますか？
• 分娩前出血と産後出血の主な原因は何ですか？
• なぜ子宮弛緩症が産後出血の最も一般的な原因なのですか？
• 産科出血の妊産婦死亡への寄与はどの程度大きいですか？

Key concepts

• 分娩前出血
• 産後出血
• 前置胎盤
• 胎盤早期剥離
• 子宮弛緩症
• 4つのT（tone、trauma、tissue、thrombin）
• 胎盤遺残
• 凝固障害

Mechanisms

妊娠中の出血は、通常、子宮胎盤循環を維持するメカニズムの破綻を反映しています。分娩前には、前置胎盤（子宮頸部上またはその近くへの胎盤着床）または胎盤早期剥離（正常な位置にある胎盤の早期剥離）から出血が一般的に発生します。産後には、子宮弛緩症が主要な機序であり、胎盤剥離後に子宮が収縮して螺旋動脈を圧迫できない状態を指します。一般的な原因は、4つのTとして要約されます。すなわち、tone（弛緩症）、trauma（性器の裂傷）、tissue（胎盤遺残）、thrombin（凝固障害）です（ACOG, 2017; Cunningham et al., 2022）。子宮胎盤血流は妊娠末期に高いため、これらの破綻は急速かつ大量の失血を引き起こす可能性があります。

Clinical relevance

失血の認識と定量化は、分娩中および産後の監視の核心要素であり、出血合併症は妊娠が高リスクに分類される主要な理由の一つです。本項目では、出血合併症がどのように分類され、なぜ重要であるかを説明しますが、緊急管理手順、輸血ガイドライン、または個別化されたケアの出典ではありません。これらは、現在のガイドラインに従う担当臨床チームの責任となります。

Epidemiology

産後出血は、定義と測定方法によって推定値は異なりますが（Carroli, 2008）、かなりの割合の出産に影響を及ぼします。いくつかの高資源国では、産科診療と症例定義の変化に一部起因するとされる発生率の上昇が報告されています（Knight, 2009）。産科出血は、世界的に妊産婦死亡の主要な直接原因の一つであり、低資源地域に不均衡に影響を及ぼしています（Say, 2014）。

Evidence & guidelines

米国産婦人科学会（ACOG）のPractice Bulletin No. 183は、産後出血の定義と4つのTの枠組みを定めています（ACOG, 2017）。系統的レビューと共同レビューは、その疫学と傾向を特徴づけ（Carroli, 2008; Knight, 2009）、WHOの分析は妊産婦死亡への寄与を位置づけています（Say, 2014）。

History

出血は、産科学の歴史を通じて出産における主要な危険として認識されてきました。現代においては、体系的な定義、分娩第3期の積極的管理、および子宮収縮薬療法が導入され、資源のある地域での死亡を大幅に減少させました。しかし、転帰における格差が依然として存在し、一部の高所得国で産後出血率の増加が報告されていることから（Knight, 2009）、産科出血は妊産婦の健康における中心的な懸念事項であり続けています。

Debates

産後出血はどのように定義され、測定されるべきか？

推定失血量に基づく定義は、視覚的推定が信頼できないため不正確であり、異なる閾値と測定方法が研究間および経時的な発生率の比較を複雑にしています。

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

産後出血の最も一般的な原因は何ですか？

子宮弛緩症、すなわち胎盤娩出後に子宮が適切に収縮しないことが最も一般的な原因です。より広範な原因は、しばしば4つのT、すなわちtone（弛緩症）、trauma（外傷）、tissue（組織）、thrombin（トロンビン）として要約されます（ACOG, 2017）。

前置胎盤と胎盤早期剥離の違いは何ですか？

前置胎盤は、子宮頸部上またはその近くに着床した胎盤であり、子宮下部の変化に伴って出血する可能性があります。一方、胎盤早期剥離は、正常な位置にある胎盤が早期に剥離することです。どちらも分娩前出血の原因となります。