アテローム性動脈硬化症

アテローム性動脈硬化症は、大動脈および中動脈の慢性進行性疾患であり、脂質、炎症細胞、線維組織が動脈内膜内に蓄積してプラーク（アテローム）を形成します。これは虚血性心疾患、ほとんどの虚血性脳卒中、末梢動脈疾患の主要な病理学的基盤であり、現在では純粋な変性過程ではなく炎症性過程として理解されています。

Definition

アテローム性動脈硬化症は、動脈壁の慢性炎症性疾患であり、脂質、マクロファージ由来の泡沫細胞、平滑筋細胞、細胞外マトリックスが内膜に蓄積し、内腔を狭めるプラークを形成し、破裂またはびらんを起こして血栓症を引き起こす可能性があります。

Scope

本項目では、内皮損傷とリポタンパク質貯留から脂肪線条、線維性被膜、複雑病変に至るアテローム性動脈硬化プラークの形成と進化、および慢性疾患と急性イベントを結びつける安定プラークと破裂しやすいプラークの区別について説明します。これは病因と形態に関する参照記述であり、臨床管理の指針ではありません。

Core questions

• 内皮機能不全とリポタンパク質貯留はどのようにプラーク形成を開始させるのか？
• マクロファージ、泡沫細胞、平滑筋細胞はプラークの増殖においてどのような役割を果たすのか？
• なぜ一部のプラークは安定したままで、他のプラークは破裂しやすくなるのか？
• プラークの破裂またはびらんは、どのようにして慢性疾患を急性血栓イベントに変化させるのか？

Key concepts

• 内皮機能不全
• 低密度リポタンパク質の貯留と酸化
• 泡沫細胞と脂肪線条
• 線維性被膜と壊死性脂質コア
• 脆弱（破裂しやすい）プラーク
• プラーク破裂、びらん、血栓症
• 動脈リモデリング

Key theories

損傷反応仮説

アテローム性動脈硬化症は、動脈壁が繰り返される内皮損傷と貯留・修飾されたリポタンパク質に対して示す炎症反応として捉えられています。単球の動員、泡沫細胞の形成、平滑筋の増殖が病変を構築し、アテロームを単なる受動的な脂質沈着と見なす古い見方を置き換えています。

Mechanisms

疾患は、内皮機能不全によって低密度リポタンパク質が内膜に侵入し、貯留・修飾されることから始まります。修飾されたリポタンパク質は炎症反応を引き起こし、単球が付着、血管外遊走し、マクロファージに分化して脂質を取り込み泡沫細胞となり、脂肪線条を形成します。持続的な炎症は平滑筋細胞を動員し、増大する壊死性脂質コアの上に線維性被膜を合成します。大きな脂質コアと薄く炎症を起こした線維性被膜を併せ持つプラークは機械的に脆弱であり、破裂または表層びらんは血栓形成性物質を血液に曝露させ、内腔血栓症と急性虚血イベントを誘発します。狭窄中心の理解からプラーク生物学と炎症中心の理解への転換が、脆弱プラークの概念の根底にあります。

Clinical relevance

アテローム性動脈硬化症は、心血管イベントの大部分の根底にあるため、その生物学はリスクと予防の理解、およびエビデンスベースの評価方法に影響を与えます。本項目は疾患過程と病変形態を説明するものであり、個別の診断または治療上の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患の主要な原因として、アテローム性動脈硬化症は世界の心血管疾患の罹患率と死亡率の大部分を占めています。その発症は、脂質異常症、高血圧、喫煙、糖尿病、その他の修正可能な危険因子によって形成されます。

History

20世紀初頭の研究でアテロームの脂質含有量が確立されましたが、現代的な統合はロスによる「損傷反応仮説」と、1999年のアテローム性動脈硬化症を炎症性疾患として再構築したことで実現し、リビーらが詳細な炎症生物学へと拡張しました。ヴィルマーニなどの病理学者は破裂しやすいプラークの形態を特徴づけ、脆弱プラークおよび脆弱患者の概念（ナガヴィら、2003年）は、内腔狭窄からプラークの組成と安定性へと思考を転換させました。

Debates

プラーク破裂対プラークびらん

薄い線維性被膜を持つアテロームの破裂が冠動脈血栓症の典型的な引き金である一方で、イベントの相当な割合は被膜が intact なプラークの表層びらんから生じており、これらのメカニズムの相対的寄与と異なる生物学については引き続き研究が進められています。

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Renu Virmani
• Goran K. Hansson

Seminal works

• ross-1999
• libby-2002
• virmani-2006

Frequently asked questions

アテローム性動脈硬化症は単に動脈にコレステロールが蓄積するだけのものでしょうか？

いいえ。脂質の蓄積は中心的ですが、現代の理解では、アテローム性動脈硬化症は動脈壁の慢性炎症性疾患であり、免疫細胞、平滑筋細胞、線維組織がすべてプラークの形成と複雑化に関与しています。

プラークを危険にする要因は何ですか？

大きな壊死性脂質コアと薄く炎症を起こした線維性被膜を持つプラークは破裂またはびらんを起こしやすく、これが血栓形成性物質を露出し、急性血栓症を引き起こす可能性があります。これが慢性アテローム性動脈硬化症と心筋梗塞のような急性イベントとの関連性です。