鎮痛薬と疼痛管理

疼痛は、自己申告ができない患者を含む重症患者において、よく見られ、しばしば認識されず、苦痛の主要な原因となります。鎮痛薬（主にオピオイド、多角的非オピオイド薬および局所麻酔技術によって補完される）は、系統的な疼痛評価とともに、現代の集中治療における快適性管理の鎮痛優先の基盤を形成します。

Definition

鎮痛薬は疼痛を緩和する薬剤であり、集中治療においては、人工呼吸器装着患者やその他の重症患者に対する定期的な疼痛評価と鎮痛に基づく（鎮痛優先の）快適性管理という構造化されたアプローチの中で使用されます。

Scope

このトピックでは、重症患者における疼痛評価（自己申告ができない患者のための検証済み行動ツールを含む）、主要な鎮痛薬、多角的および鎮痛優先戦略、ならびに鎮静を追加する前に疼痛を治療する根拠について説明します。これは参照の概要であり、鎮痛薬の選択や投与に関するガイドではありません。

Key concepts

• オピオイド（例：フェンタニル、モルヒネ、レミフェンタニル）
• 多角的／オピオイド節約鎮痛
• 鎮痛優先（鎮痛鎮静）戦略
• 自己申告ができない患者の疼痛評価
• 行動的疼痛スケール（BPS）
• 集中治療疼痛観察ツール（CPOT）
• 集中治療室における処置時疼痛

Mechanisms

集中治療室における鎮痛の主軸であるオピオイドは、中枢神経系のμ-オピオイド受容体に作用し、疼痛伝達と知覚を軽減します。その効果と作用持続時間は、特定の薬剤の薬物動態に依存します。多角的鎮痛は、異なる経路を介して作用する非オピオイド薬を追加することで、オピオイドの必要量と副作用を低減します。多くの重症患者は疼痛を自己申告できないため、行動的疼痛スケール（Behavioral Pain Scale）や集中治療疼痛観察ツール（Critical-Care Pain Observation Tool）などの行動ツールは、観察可能な指標（顔の表情、動き、人工呼吸器との相互作用）から疼痛を推測し、評価に基づいた鎮痛を可能にします。

Clinical relevance

未治療の疼痛は苦痛を引き起こし、興奮やせん妄の一因となり、生理的ストレスを悪化させる可能性があるため、信頼性の高い疼痛評価と鎮痛は集中治療における中核的な能力です。PADISガイドラインは、評価に基づいた鎮痛優先の管理を記述しており、この項目はその枠組みを理解するための要約であり、個別の処方の根拠となるものではありません。

Epidemiology

集中治療室の患者の大部分は、安静時および日常的な処置中に疼痛を報告しており、正式に評価されない場合、疼痛はしばしば過小評価されます。このため、ガイドラインでは、自己申告ができない患者に対してBPSやCPOTなどの検証済みツールを強調しています。

Evidence & guidelines

2018年のPADISガイドライン（Devlin et al.）は、疼痛を日常的に評価し、鎮痛優先のアプローチを使用することを推奨しており、自己申告ができない患者のための検証済みツールとして、行動的疼痛スケール（Behavioral Pain Scale）（Payen et al., 2001）と集中治療疼痛観察ツール（Critical-Care Pain Observation Tool）（Gélinas et al., 2006）を支持しています。

History

重症の鎮静患者における疼痛は、自己申告が信頼できないため、長らく過小評価されていました。行動的疼痛ツールの開発と検証（2001年のBPS、2006年のCPOT）および2013年と2018年のSCCMガイドラインにおける鎮痛優先鎮静の明確化により、系統的な集中治療室疼痛管理が確立されました。

Key figures

• John Devlin
• Jean-François Payen
• Céline Gélinas
• Kathleen Puntillo

Seminal works

• devlin-2018
• payen-2001
• gelinas-2006

Frequently asked questions

話すことができない患者の疼痛はどのように評価されますか？

行動的疼痛スケールや集中治療疼痛観察ツールなどの検証済み行動ツールは、顔の表情、体の動き、人工呼吸器との同調性などの観察可能な兆候から疼痛を推測します。

「鎮痛優先」とはどういう意味ですか？

これは、鎮静剤を追加する前に疼痛を治療する戦略であり、適切な鎮痛は興奮を軽減し、必要な鎮静量を減らすことができます。