鎮静、鎮痛、および神経筋遮断

鎮静、鎮痛、および神経筋遮断は、重症患者、特に人工呼吸器を使用している患者において、疼痛、不安、興奮、および運動を制御するために用いられる薬理学的アプローチである。現代の集中治療では、まず疼痛の治療を重視し、最も軽い有効な鎮静を用い、意識に影響を与えることなく骨格筋を麻痺させる神経筋遮断薬は特定の適応症のために温存することが強調されている。

Definition

鎮静、鎮痛、および神経筋遮断とは、重症患者の疼痛を緩和し、興奮を軽減し、運動を制御するために、鎮痛薬、鎮静薬、および麻痺薬を使用することを指す。これらは、検証済みの評価目標に合わせて調整され、遮断が意図されている場合を除き、患者を評価する能力を維持する。

Scope

本トピックは、集中治療および救急治療における統合された治療法として、鎮痛、鎮静、および神経筋遮断を扱う。具体的には、鎮痛優先と軽度鎮静の原則、それらを調整するために使用される評価尺度、せん妄および早期離床との関係、ならびに神経筋遮断の独特で高リスクな性質について述べる。これは参照および教育的な概要であり、投与量、薬剤選択、または治療に関する推奨を提供するものではない。

Core questions

• 鎮痛、鎮静、神経筋遮断は、疼痛、意識、運動に対してどのような点で異なる作用をするのか？
• 現在の集中治療ガイドラインが鎮痛優先と最も軽い有効な鎮静レベルを推奨する理由は何ですか？
• これらの治療法はどのように評価され、調整されるのか、また神経筋遮断が特に高リスクとして扱われるのはなぜですか？

Key concepts

• 鎮痛優先（鎮痛鎮静）
• 軽度鎮静と深度鎮静
• 検証済みの鎮静および疼痛評価尺度
• せん妄とPAD/PADISフレームワーク
• 毎日の鎮静中断と自発覚醒
• 神経筋遮断薬とトレイン・オブ・フォーモニタリング
• 麻痺中の意識の維持

Mechanisms

鎮痛薬は疼痛を緩和し、鎮静薬は不安と興奮を軽減し、より深いレベルでは意識を低下させる。神経筋遮断薬は神経筋接合部に作用して骨格筋を麻痺させるが、意識や疼痛には全く影響を与えないため、鎮痛と鎮静を併用する必要がある。ガイドラインでは、検証済みの尺度を用いて疼痛と鎮静を評価し、目標に合わせて調整することを推奨しており、より軽い鎮静と、自発覚醒試験などの戦略を推奨している。なぜなら、深い鎮静は人工呼吸期間の延長とせん妄の増加に関連しているためである。より軽い鎮静に加えて早期離床プログラムは、ランダム化試験において機能的転帰を改善することが示されている。

Clinical relevance

これらの治療法は、集中治療看護の日常業務の中心である。疼痛と鎮静は繰り返し評価・記録され、鎮静深度は人工呼吸期間とせん妄に関連しており、神経筋遮断は麻痺した患者が疼痛や意識を伝えることができず、適切な鎮痛と鎮静に完全に依存するため、特別な注意が必要である。本項目では、治療がどのように組織され、モニタリングされるかを説明するものであり、投与量や個別化された治療アドバイスの出典ではない。

Evidence & guidelines

本トピックは、米国集中治療医学会（Society of Critical Care Medicine）の疼痛、興奮、せん妄に関するガイドライン（Barr et al., 2013）および、疼痛、興奮/鎮静、せん妄、不動、睡眠を網羅する後継ガイドライン（Devlin et al., 2018）に加えて、より軽い鎮静下での早期離床に関するランダム化エビデンスに基づいている。これらは、個々の患者に対する指示ではなく、ケアが一般的にどのように組織されているかを記述する参照源である。

History

初期の集中治療では、しばしば深い持続鎮静が用いられていた。より軽い鎮静、毎日の鎮静中断、および早期離床が人工呼吸期間を短縮し、せん妄を減少させるというエビデンスが蓄積され、実践は鎮痛優先の評価・調整モデルへと移行した。この進化は、2013年の疼痛・興奮・せん妄ガイドラインから、より広範な2018年のPADISガイドラインへの移行に表れている。

Debates

ICUにおける日常的な鎮静はどの程度軽度であるべきか？

ガイドラインは、最も軽い有効な鎮静と構造化された覚醒を推奨しており、より深い鎮静は人工呼吸期間の延長とせん妄の増加に関連するとされているが、特定の患者にとっての最適な深度とそれを達成するための最良の薬剤は、依然として臨床的判断に委ねられている。

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

鎮静と神経筋遮断の違いは何ですか？

鎮静は不安、興奮を軽減し、より深いレベルでは意識を低下させます。神経筋遮断は骨格筋を麻痺させますが、意識や疼痛には全く影響を与えません。このため、麻痺薬を投与されている患者は、動いたり苦痛を伝えたりすることができないため、適切な鎮痛と鎮静も受ける必要があります。

現在のガイドラインがより軽い鎮静を推奨する理由は何ですか？

より軽度で慎重に調整された鎮静は、日常的な深度鎮静と比較して、人工呼吸器装着期間の短縮とせん妄の減少に関連していることが示されています。したがって、ガイドラインでは、まず疼痛を治療し、検証済みの尺度で評価された最も低い有効な鎮静レベルを使用することを強調しています。