鎮静、鎮痛、および神経筋遮断
鎮静、鎮痛、および神経筋遮断は、重症患者を快適に保ち、安全を確保し、人工呼吸などの生命維持療法と同期させるために用いられる薬理学的手段である。現代の集中治療では、疼痛、興奮、鎮静深度、およびせん妄が相互に関連していること、また、深い不動化鎮静から、鎮痛を優先し、軽度鎮静で患者と対話できる状態へと目標が変化したことから、これらを一体として捉えている。
Definition
重症患者における疼痛、興奮/鎮静、せん妄、および—適応がある場合—骨格筋麻痺の管理であり、疼痛-興奮/鎮静-せん妄-不動-睡眠（PADIS）フレームワークによってしばしば要約される、評価と介入の単一のバンドルとして統合される。
Scope
この分野では、集中治療室における快適性と意識を管理する薬剤と評価ツール、すなわち鎮静薬、鎮痛薬、神経筋遮断薬、ICUせん妄症候群、および疼痛、鎮静深度、せん妄を測定するために検証されたスケールについて読者に解説する。これらは集中治療医学における参照トピックとして扱われ、投与量やベッドサイドでの管理指示の出典ではない。
Sub-topics
Key concepts
- 鎮痛優先（アナルゴ鎮静）戦略
- 軽度鎮静と深度鎮静
- 疼痛、興奮/鎮静、せん妄の関連する標的
- 検証された評価スケール（疼痛、鎮静、せん妄）
- 毎日の鎮静中断と自発覚醒試験
- 神経筋遮断は明確な麻痺介入であること
- ABCDEF / ICU解放バンドル
Clinical relevance
鎮静、鎮痛、麻痺の提供方法は、人工呼吸期間、せん妄の負担、および長期的な認知機能と身体機能の転帰を形成するため、これらのトピックは現代の集中治療実践の基礎となっている。PADISガイドラインとABCDEFバンドルは、評価と管理のエビデンスに基づいたシステムを記述しており、この項目はそのフレームワークを概説するものであり、個々の患者を治療するためのプロトコルではない。
Epidemiology
機械換気を受けているICU患者のほとんどは鎮静薬と鎮痛薬を投与され、その多くは重症疾患中に何らかの時点でせん妄を経験する。早期の深い鎮静とベンゾジアゼピンの使用は転帰の悪化と関連しており、より軽度で鎮痛を主体としたアプローチへの移行を促している。
Evidence & guidelines
2018年の米国集中治療医学会（SCCM）PADISガイドライン（Devlin et al.）は主要な参考文献であり、疼痛、興奮/鎮静、せん妄、不動、睡眠に関する推奨事項を統合している。その実施はABCDEFバンドルを通じて運用されており、その大規模評価（Pun et al., 2019）では、バンドル遵守が生存率の向上とせん妄の減少に関連していることが示された。Strøm et al. (2010) などの試験では、より軽度または最小限の鎮静戦略が実現可能であることも示されている。
History
20世紀後半を通じて、重症患者はしばしば深く鎮静され、不動化されていた。長期にわたる深い鎮静とベンゾジアゼピンが人工呼吸期間を延長し、認知機能を悪化させるという認識が、連続するSCCMガイドライン（2002年、2013年、および2018年のPADIS更新）において、鎮痛を優先し、軽度で患者と対話できる鎮静、およびせん妄の系統的な評価と予防へと移行するきっかけとなった。
Key figures
- John Devlin
- E. Wesley Ely
- Pratik Pandharipande
- Brenda Pun
Related topics
Seminal works
- devlin-2018
- pun-2019
- strom-2010
Frequently asked questions
- なぜ鎮静、鎮痛、神経筋遮断は一緒に議論されるのですか？
- これらは重症患者の快適さと意識レベルを共同で決定し、現代の診療では疼痛、鎮静深度、せん妄を統合されたバンドルとして管理しています。なぜなら、ある領域での選択が他の領域に影響を与えるからです。
- 「鎮痛優先」の考え方とは何ですか？
- これは、鎮静薬を追加する前に疼痛を治療し、患者の状態が許す限り鎮静を軽度に保つという原則です。なぜなら、深い鎮静とベンゾジアゼピンの使用は、人工呼吸期間の延長とせん妄の増加に関連しているからです。