Pengambilan Data Terstruktur dan Dokumentasi Klinis

Dokumentasi klinis adalah catatan tentang apa yang diamati, diputuskan, dan dilakukan dalam perawatan pasien. Dalam EHR, dokumentasi tersebut dapat dicatat sebagai teks naratif bebas atau sebagai data terstruktur dan terkode yang dimasukkan melalui templat, menu tarik-turun, dan kosakata terkontrol. Keseimbangan antara kekayaan naratif dan komputabilitas terstruktur merupakan ketegangan utama dalam cara informasi klinis dicatat dan kemudian digunakan kembali.

Definition

Pengambilan data terstruktur adalah pencatatan informasi klinis dalam bidang-bidang yang telah ditentukan, terkode, dan dapat dihitung menggunakan terminologi terkontrol, berbeda dengan dokumentasi naratif tidak terstruktur; dokumentasi klinis mencakup keduanya sebagai catatan perawatan pasien.

Scope

Topik ini mencakup metode-metode di mana observasi klinis menjadi data yang dicatat — catatan naratif, templat terstruktur, dan terminologi terkode — serta konsekuensi dari metode-metode tersebut terhadap kualitas data, penggunaan kembali, dan beban dokumentasi. Ini adalah perlakuan referensi dokumentasi sebagai masalah pengambilan data, bukan saran tentang cara menulis catatan untuk tujuan klinis apa pun.

Core questions

• Kapan informasi klinis harus dicatat sebagai data terstruktur versus teks naratif?
• Bagaimana terminologi terkontrol dan kumpulan kode membuat dokumentasi dapat dihitung?
• Bagaimana kualitas data EHR yang didokumentasikan dinilai untuk penggunaan kembali?
• Praktik dokumentasi apa yang mengancam akurasi data, seperti salin-maju dan penggunaan berlebihan templat?

Key concepts

• Dokumentasi terstruktur versus tidak terstruktur
• Terminologi terkontrol dan kumpulan kode (misalnya, ICD-10-CM/PCS)
• Templat dan entri data terstruktur
• Dimensi kualitas data (kelengkapan, kebenaran, plausibilitas)
• Penggunaan sekunder dan penggunaan kembali data EHR
• Salin-maju dan pembengkakan catatan
• Beban dokumentasi

Mechanisms

Mencatat observasi klinis sebagai data terstruktur dan terkode — menggunakan terminologi dan sistem klasifikasi seperti ICD-10-CM dan ICD-10-PCS — membuat informasi dapat dihitung untuk penagihan, dukungan keputusan, pengukuran kualitas, dan penelitian (Steindel, 2010). Narasi teks bebas mempertahankan nuansa dan lebih cepat untuk dimasukkan, tetapi lebih sulit untuk diagregasi tanpa pemrosesan bahasa alami. Cara data diambil secara langsung membentuk kualitasnya di sepanjang dimensi seperti kelengkapan, kebenaran, dan plausibilitas, yang menentukan seberapa aman data dapat digunakan kembali untuk penelitian dan analitik (Weiskopf & Weng, 2013). Alat dokumentasi yang dirancang untuk mempercepat entri, seperti templat dan salin-maju (copy-forward), juga dapat menurunkan kualitas dan berkontribusi pada konsekuensi yang tidak diinginkan yang terlihat pada alur kerja entri terstruktur (Campbell et al., 2006).

Clinical relevance

Bagaimana informasi klinis didokumentasikan menentukan apa yang nantinya dapat diambil, dipertukarkan, dan dianalisis, menjadikan metode dokumentasi sebagai pusat untuk memahami keandalan data EHR. Entri ini memperlakukan dokumentasi sebagai topik pengambilan data dan kualitas data; ini bukan panduan tentang penulisan catatan klinis atau pengkodean untuk penggantian biaya.

Evidence & guidelines

Tinjauan metodologis memetakan dimensi dan metode penilaian untuk kualitas data EHR, menunjukkan bahwa kesesuaian untuk penggunaan kembali bergantung pada bagaimana data diambil (Weiskopf & Weng, 2013). Gambaran deskriptif tentang kumpulan kode seperti ICD-10-CM/PCS menjelaskan bagaimana dokumentasi terkode distandarisasi (Steindel, 2010). Sumber-sumber ini menggambarkan bidang tersebut daripada meresepkan praktik klinis.

History

Catatan klinis selalu menggabungkan elemen naratif dan terstruktur, tetapi sistem elektronik secara tajam meningkatkan penggunaan templat dan bidang terkode untuk mendukung penagihan, pelaporan, dan dukungan keputusan. Transisi ke kumpulan kode berbasis ICD-10 dan pertumbuhan penggunaan sekunder membawa perhatian berkelanjutan pada kualitas data dokumentasi dan pada pertukaran antara kecepatan pengambilan dan fidelitas data (Steindel, 2010; Weiskopf & Weng, 2013).

Debates

Apakah entri terstruktur meningkatkan atau menurunkan kualitas dokumentasi?

Templat terstruktur membuat data dapat dihitung tetapi dapat memfragmentasi narasi klinis dan, ketika digabungkan dengan salin-maju, dapat menimbulkan ketidakakuratan dan pembengkakan catatan; keseimbangan yang tepat antara struktur dan narasi masih belum terpecahkan.

Key figures

• Nicole Weiskopf
• Chunhua Weng
• Steven Steindel
• Emily Campbell
• Dean Sittig

Seminal works

• weiskopf-2013
• steindel-2010

Frequently asked questions

Mengapa data klinis harus dicatat dalam bidang terstruktur dan terkode?

Data terstruktur yang terkode dapat diagregasi dan diproses oleh komputer, mendukung dukungan keputusan, pengukuran kualitas, penagihan, dan penelitian dengan cara yang tidak dapat dilakukan oleh teks naratif bebas tanpa pemrosesan tambahan.

Apa itu pembengkakan catatan?

Pembengkakan catatan mengacu pada catatan klinis yang menjadi panjang dan berulang, seringkali melalui penyalinan konten sebelumnya, yang dapat mengaburkan informasi baru dan relevan serta mengurangi keandalan dokumentasi.