Rekam Medis Elektronik dan Interoperabilitas

Rekam medis elektronik (RME) adalah catatan digital longitudinal informasi kesehatan pasien yang dikelola oleh penyedia layanan kesehatan, dan interoperabilitas adalah kemampuan RME serta sistem lain untuk bertukar data dan menggunakannya secara konsisten di seluruh organisasi. Bersama-sama, keduanya membentuk inti infrastruktur data klinis, yang menentukan apakah informasi pasien dapat mengikuti pasien dan digunakan kembali untuk perawatan, analisis, dan kesehatan masyarakat.

Definition

Rekam medis elektronik adalah kumpulan longitudinal terkomputerisasi dari informasi kesehatan individu yang dibuat dan dipelihara di seluruh pertemuan dan penyedia layanan; interoperabilitas adalah tingkat di mana rekam medis tersebut dapat dipertukarkan antar sistem dan data yang dipertukarkan diinterpretasikan serta digunakan dengan benar.

Scope

Topik ini mencakup apa yang terkandung dalam rekam medis elektronik dan perbedaannya dengan rekam medis kertas dan departemen sebelumnya, tingkat interoperabilitas, serta standar data dan model pertukaran yang memungkinkan rekam medis dibagikan dan dipahami di seluruh sistem. Ini dibingkai sebagai referensi tentang konsep rekam medis dan pertukaran data, bukan sebagai panduan untuk memilih atau mengoperasikan produk RME tertentu.

Core questions

• Informasi apa yang terkandung dalam rekam medis elektronik dan bagaimana strukturnya?
• Apa arti interoperabilitas dan tingkat apa yang dimilikinya?
• Standar mana yang memungkinkan data kesehatan bergerak dan dipahami di seluruh sistem?
• Bagaimana desain rekam medis memengaruhi penggunaan kembali data untuk analisis dan penelitian?

Key concepts

• Rekam medis elektronik (RME)
• Interoperabilitas sintaksis dan semantik
• Standar pertukaran data (seperti HL7 FHIR)
• Terminologi dan sistem pengkodean
• Pertukaran informasi kesehatan
• Data terstruktur versus tidak terstruktur
• Penggunaan sekunder data klinis

Mechanisms

Rekam medis elektronik menyimpan data klinis, administratif, dan penunjang sebagai bidang terstruktur, istilah berkode, dan teks bebas. Interoperabilitas beroperasi pada berbagai tingkatan: interoperabilitas sintaksis memungkinkan sistem bertukar data dalam format pesan atau dokumen bersama, sementara interoperabilitas semantik memungkinkan sistem penerima menginterpretasikan makna data, biasanya dengan mengandalkan terminologi bersama dan sumber daya terstandardisasi. Platform aplikasi berbasis standar memungkinkan aplikasi eksternal untuk membaca dan menulis ke rekam medis melalui antarmuka yang ditentukan, memungkinkan pertukaran dan penggunaan kembali data tanpa integrasi khusus untuk setiap sistem.

Clinical relevance

Karena rekam medis elektronik menyimpan data yang diandalkan oleh klinisi, kelengkapan, struktur, dan kemampuan pertukarannya memengaruhi koordinasi perawatan dan kelayakan penggunaan sekunder seperti pengukuran kualitas dan penelitian. Entri ini menjelaskan rekam medis dan interoperabilitas sebagai referensi; tidak mengarahkan bagaimana data klinis harus dimasukkan atau bagaimana sistem tertentu harus digunakan dalam perawatan.

Epidemiology

Adopsi rekam medis elektronik terbatas di beberapa sistem kesehatan pada akhir tahun 2000-an sebelum insentif kebijakan mendorong adopsi yang luas, setelah itu perhatian bergeser dari adopsi ke apakah rekam medis benar-benar dapat bertukar data antar batas organisasi.

Evidence & guidelines

Bukti mencakup survei adopsi, deskripsi informatika tentang standar interoperabilitas, dan tinjauan metodologis tentang bagaimana data rekam medis digunakan kembali. Studi adopsi, deskripsi platform interoperabel berbasis standar, dan tinjauan sistematis pengembangan model prediksi dari data rekam medis secara bersama-sama mengorientasikan topik; standar interoperabilitas itu sendiri dikelola oleh badan standar daripada sebagai pedoman klinis.

History

Rekam medis elektronik berkembang dari sistem penagihan dan departemen menuju rekam medis longitudinal terintegrasi, dengan adopsi yang dipercepat di bawah insentif kebijakan pada akhir tahun 2000-an dan 2010-an. Setelah rekam medis tersebar luas, masalah pembatas bergeser ke interoperabilitas, memotivasi pendekatan pertukaran data yang terstandardisasi dan ramah aplikasi yang dimaksudkan untuk memungkinkan informasi bergerak melintasi lanskap sistem yang terfragmentasi.

Debates

Mengapa interoperabilitas tertinggal di belakang adopsi RME?

Rekam medis menjadi hampir universal di beberapa sistem, namun data masih sulit bergerak antar organisasi; pengamat mengaitkan hal ini dengan standar yang bersaing, insentif bisnis yang menentang pembagian data, dan kesulitan interoperabilitas semantik, yang memotivasi platform pertukaran berbasis standar.

Key figures

• Ashish Jha
• David Blumenthal
• Kenneth Mandl
• Isaac Kohane

Seminal works

• jha-2009
• mandel-2016

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara interoperabilitas sintaksis dan semantik?

Interoperabilitas sintaksis berarti dua sistem dapat bertukar data dalam format bersama; interoperabilitas semantik berarti sistem penerima juga dapat menginterpretasikan makna data tersebut, yang biasanya memerlukan terminologi dan standar bersama.

Mengapa rekam medis elektronik digunakan untuk lebih dari sekadar perawatan langsung?

Karena mengumpulkan data longitudinal yang terperinci, rekam medis mendukung penggunaan sekunder seperti pengukuran kualitas, analisis, dan penelitian, meskipun penggunaan kembali tersebut bergantung pada kualitas data, struktur, dan tata kelola yang sesuai.