Rekam Medis Elektronik dan Dokumentasi Klinis
Rekam medis elektronik (RME) adalah kumpulan digital longitudinal informasi kesehatan pasien yang dibuat dan dipelihara di satu atau lebih pengaturan layanan. Sebagai topik dalam informatika kesehatan, RME dan dokumentasi klinis mencakup bagaimana data pasien ditangkap, disimpan, ditampilkan, dan dibagikan, serta bagaimana perpindahan dari rekam medis kertas ke digital membentuk kembali pekerjaan klinis, kualitas data, dan aliran informasi di seluruh sistem kesehatan.
Definition
Rekam medis elektronik adalah sistem berbasis komputer untuk membuat, menyimpan, mengambil, dan membagikan dokumentasi yang dihasilkan selama perawatan pasien, yang dimaksudkan untuk mendukung perawatan klinis, komunikasi, administrasi, pengukuran kualitas, dan penggunaan sekunder data kesehatan.
Scope
Area ini mengarahkan pembaca pada RME sebagai sistem sosiokteknis daripada produk tunggal: arsitektur dan komponennya, metode di mana observasi klinis diubah menjadi data terdokumentasi, dinamika organisasi implementasi dan adopsi, konsekuensi kegunaan dan beban klinisi dari dokumentasi digital, dan standar yang memungkinkan rekam medis dipertukarkan antar institusi. Ini membingkai topik-topik ini sebagai topik referensi dalam informatika dan kebijakan kesehatan, bukan sebagai instruksi operasional atau klinis.
Sub-topics
Core questions
- Bagaimana observasi klinis ditangkap dan direpresentasikan sebagai data terstruktur dan tidak terstruktur dalam RME?
- Faktor organisasi dan manusia apa yang menentukan keberhasilan atau kegagalan implementasi RME?
- Bagaimana dokumentasi digital memengaruhi beban kerja klinisi, kegunaan, dan keselamatan pasien?
- Standar dan pengaturan apa yang memungkinkan informasi kesehatan dipertukarkan antar sistem?
Key concepts
- Rekam medis pasien longitudinal
- Dokumentasi terstruktur versus naratif
- Meaningful Use dan insentif adopsi
- Dukungan keputusan klinis
- Kegunaan dan beban klinisi
- Interoperabilitas dan pertukaran informasi kesehatan
- Penggunaan sekunder data RME
- Kualitas dan kelengkapan data
Mechanisms
RME mencatat produk perawatan klinis — observasi, perintah, hasil, catatan, dan data administratif — dalam penyimpanan digital yang dapat diambil, digunakan kembali, dan ditransmisikan. Mengganti rekam medis kertas mengubah siapa yang memasukkan data, bagaimana data tersebut terstruktur, dan bagaimana data tersebut bergerak: entri terstruktur dan terminologi terkode membuat data dapat dihitung untuk dukungan keputusan dan analitik, sementara catatan naratif mempertahankan nuansa klinis. Program kebijakan besar seperti insentif Meaningful Use dan HITECH di Amerika Serikat mendorong adopsi yang cepat, setelah itu perhatian bergeser dari apakah rekam medis digital menjadi apakah rekam medis tersebut dapat digunakan, aman, dan terhubung (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).
Clinical relevance
RME adalah infrastruktur informasi sentral dari perawatan klinis kontemporer, dan memahami bagaimana RME menangkap dan memindahkan data adalah bagian dari membaca bukti tentang teknologi informasi kesehatan secara kritis. Entri ini menjelaskan RME sebagai sistem dan efek terdokumentasinya pada kualitas, efisiensi, dan pengalaman klinisi; ini adalah materi referensi tentang sistem informasi kesehatan dan bukan panduan operasional atau klinis.
Evidence & guidelines
Bukti tinjauan sistematis awal menemukan bahwa manfaat teknologi informasi kesehatan terkonsentrasi pada sejumlah kecil institusi terkemuka dan tidak merata di berbagai pengaturan (Chaudhry et al., 2006). Survei nasional selanjutnya mendokumentasikan adopsi RME dasar yang rendah di rumah sakit AS diikuti oleh pertumbuhan pesat di bawah program insentif federal (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017). Sumber deskriptif dan tingkat tinjauan ini mengkarakterisasi bidang; entri ini tidak mengeluarkan rekomendasi klinis.
History
Rekam medis pasien berbasis komputer dieksplorasi sejak tahun 1960-an dan 1970-an, tetapi tetap terbatas pada sistem akademik dan terintegrasi selama beberapa dekade. Di Amerika Serikat, Undang-Undang HITECH 2009 dan insentif Meaningful Use-nya mendorong pergeseran cepat dari rekam medis kertas ke digital di seluruh rumah sakit dan praktik rawat jalan, setelah itu literatur beralih dari adopsi ke konsekuensi dokumentasi digital untuk keselamatan, kegunaan, dan interoperabilitas (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).
Debates
- Apakah adopsi RME memberikan peningkatan kualitas dan efisiensi yang dijanjikan?
- Tinjauan awal menemukan manfaat terkonsentrasi pada institusi terkemuka, dan pekerjaan selanjutnya mendokumentasikan efek campuran pada biaya dan hasil, menyisakan nilai bersih adopsi skala besar sebagai pertanyaan yang berkelanjutan.
Key figures
- David Blumenthal
- Ashish Jha
- Julia Adler-Milstein
- Basit Chaudhry
- Paul Shekelle
Related topics
Seminal works
- chaudhry-2006
- jha-2009
- blumenthal-2010
Frequently asked questions
- Apa perbedaan antara RME dan EMR?
- Istilah-istilah ini sering digunakan secara bergantian; rekam medis elektronik (EMR) terkadang digambarkan sebagai bagan digital satu organisasi, sementara rekam medis elektronik (RME) dipahami sebagai rekam medis longitudinal yang dimaksudkan untuk mencakup berbagai pengaturan layanan.
- Mengapa adopsi RME dipercepat begitu cepat di Amerika Serikat?
- Undang-Undang HITECH 2009 mengaitkan insentif finansial dengan demonstrasi Meaningful Use dari RME bersertifikat, yang mendorong adopsi cepat di seluruh rumah sakit dan praktik.