वेंटिलेटर प्रबंधन और फेफड़े-सुरक्षात्मक रणनीतियाँ

यांत्रिक वेंटिलेशन एक गंभीर रूप से बीमार या घायल रोगी को जीवित रख सकता है, लेकिन यदि वेंटिलेटर को लापरवाही से सेट किया जाए तो वह स्वयं फेफड़े को चोट पहुँचा सकता है। फेफड़े-सुरक्षात्मक वेंटिलेशन अभ्यास का वह समूह है - जो इस खोज पर आधारित है कि छोटी साँसें और सीमित दबाव मृत्यु दर को कम करते हैं - जिसका उद्देश्य गैस विनिमय का समर्थन करना है, जबकि उस अतिरिक्त क्षति को कम करना है जो वेंटिलेशन पहले से ही कमजोर फेफड़ों पर पहुँचा सकता है।

Definition

फेफड़े-सुरक्षात्मक वेंटिलेशन यांत्रिक वेंटिलेशन की एक रणनीति है जो कम ज्वारीय आयतन और सीमित वायुमार्ग दबावों का उपयोग करती है, साथ ही उचित सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (positive end-expiratory pressure) के साथ, ऑक्सीजनेशन और कार्बन डाइऑक्साइड हटाने का समर्थन करने के लिए, जबकि वेंटिलेटर-प्रेरित फेफड़े की चोट को कम करती है।

Scope

यह विषय वेंटिलेटर-प्रेरित फेफड़े की चोट की अवधारणा, कम-ज्वारीय-आयतन रणनीति जिसने फेफड़े-सुरक्षात्मक वेंटिलेशन को परिभाषित किया, और गंभीर श्वसन विफलता में अध्ययन किए गए प्रमुख सहायक उपायों, जिसमें प्रोन पोजिशनिंग और न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड शामिल हैं, को शामिल करता है। यह इस बात का एक संदर्भ विवरण है कि कैसे इस क्षेत्र ने सुरक्षात्मक वेंटिलेशन तक पहुँच प्राप्त की, न कि वेंटिलेटर आदेशों का एक समूह।

Core questions

• यांत्रिक वेंटिलेशन स्वयं फेफड़े को कैसे चोट पहुँचाता है?
• तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम में कम ज्वारीय आयतन जीवित रहने में सुधार क्यों करते हैं?
• गंभीर ARDS में कौन से सहायक उपाय लाभ जोड़ते हैं, और किस साक्ष्य पर?
• ऑक्सीजनेशन और वेंटिलेटर सेटिंग्स को फेफड़े की चोट के जोखिम के मुकाबले कैसे संतुलित किया जाता है?

Key concepts

• वेंटिलेटर-प्रेरित फेफड़े की चोट
• वोल्यूट्रामा और बैरोट्रॉमा
• एटेलेक्ट्रामा और बायोट्रॉमा
• कम ज्वारीय आयतन वेंटिलेशन
• पठार दबाव और ड्राइविंग दबाव
• सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (PEEP)
• प्रोन पोजिशनिंग

Mechanisms

एक तीव्र रूप से घायल फेफड़ा विषम होता है: वातित क्षेत्र छोटे होते हैं और आसानी से अतिविस्तारित हो जाते हैं, जबकि ढहे हुए क्षेत्र बार-बार खुलते और बंद होते हैं। बड़े ज्वारीय आयतन खुले इकाइयों को अत्यधिक फैलाते हैं (वोल्यूट्रामा), उच्च दबाव उन्हें और अधिक फैलाते हैं (बैरोट्रॉमा), और चक्रीय पतन और पुन: उद्घाटन वायुमार्गों को काटता है (एटेलेक्ट्रामा); ये सभी मिलकर एक सूजन प्रतिक्रिया (बायोट्रॉमा) को ट्रिगर करते हैं जो फेफड़े और दूर के अंगों की चोट को बदतर बनाता है (स्लटस्की और रानिएरी, 2013)। ज्वारीय आयतन और वायुमार्ग दबाव को सीमित करने से यह यांत्रिक तनाव कम होता है, और प्रोन पोजिशनिंग जैसे सहायक उपाय वेंटिलेशन को अधिक सजातीय बनाने के लिए वातन को पुनर्वितरित करते हैं (गुएरिन एट अल।, 2013)।

Clinical relevance

फेफड़े-सुरक्षात्मक वेंटिलेशन महत्वपूर्ण देखभाल में अभ्यास में बदलाव का एक सबसे स्पष्ट उदाहरण है जिसने मृत्यु दर को कम किया, और इसके सिद्धांत उन घायल रोगियों की देखभाल को सूचित करते हैं जिन्हें तीव्र श्वसन विफलता होती है। यह प्रविष्टि बताती है कि वे सिद्धांत क्यों स्थापित हुए और यह किसी व्यक्तिगत रोगी के वेंटिलेटर को सेट करने के लिए एक मार्गदर्शिका के बजाय शैक्षिक है।

Evidence & guidelines

परिभाषित साक्ष्य ARDS नेटवर्क परीक्षण (2000) है, जिसने पारंपरिक बड़े आयतनों की तुलना में अनुमानित शरीर के वजन के लगभग 6 एमएल/किग्रा के ज्वारीय आयतन और एक पठार-दबाव सीमा के साथ कम मृत्यु दर दिखाई। गंभीर ARDS में, PROSEVA परीक्षण (गुएरिन एट अल।, 2013) ने लंबे समय तक प्रोन पोजिशनिंग से जीवित रहने का लाभ पाया, जबकि ACURASYS परीक्षण (पापाज़ियन एट अल।, 2010) ने शुरुआती न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड से लाभ की सूचना दी - एक खोज जिसे बाद में बाद के परीक्षणों द्वारा योग्य बनाया गया। स्लटस्की और रानिएरी (2013) वेंटिलेटर-प्रेरित फेफड़े की चोट के यांत्रिक आधार को संश्लेषित करते हैं जो इन सभी रणनीतियों को रेखांकित करता है।

History

1990 के दशक के दौरान यह साक्ष्य जमा हुआ कि पारंपरिक बड़े ज्वारीय आयतन घायल फेफड़े को नुकसान पहुँचाते हैं, जिसका समापन 2000 के ARDS नेटवर्क परीक्षण में हुआ, जिसने कम-ज्वारीय-आयतन वेंटिलेशन को मानक के रूप में स्थापित किया। बाद के परीक्षणों ने सबसे बीमार रोगियों का प्रबंधन कैसे किया जाए, इसकी जाँच की, जिसमें प्रोन पोजिशनिंग (2013) और शुरुआती न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड (2010) सहायक उपायों के रूप में उभरे जिनकी भूमिकाओं को उत्तरोत्तर परिष्कृत किया गया।

Debates

गंभीर ARDS में शुरुआती न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड की क्या भूमिका है?

ACURASYS परीक्षण ने शुरुआती, अल्पकालिक न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड से जीवित रहने का लाभ बताया, लेकिन बाद के परीक्षणों ने मृत्यु दर में कमी की पुष्टि नहीं की, जिससे इसका नियमित उपयोग विवादास्पद और संदर्भ पर निर्भर हो गया।

Key figures

• Arthur Slutsky
• Claude Guerin

Seminal works

• bernard-ardsnet-2000
• guerin-2013
• slutsky-2013

Frequently asked questions

‘फेफड़े-सुरक्षात्मक’ वेंटिलेशन वास्तव में किससे बचाता है?

यह वेंटिलेटर-प्रेरित फेफड़े की चोट से बचाता है - बड़े साँसों द्वारा फेफड़े को अत्यधिक फैलाने, उच्च दबावों द्वारा इसे फैलाने, और बार-बार ढहने और फिर से खुलने से वायुमार्गों को काटने से होने वाली अतिरिक्त क्षति, ये सभी सूजन को उत्तेजित करते हैं जो परिणामों को बदतर बनाता है।

तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम में छोटे ज्वारीय आयतन बेहतर क्यों होते हैं?

ARDS में फेफड़े का केवल एक छोटा हिस्सा प्रत्येक साँस लेने के लिए खुला रहता है, इसलिए एक सामान्य आकार का ज्वारीय आयतन उस क्षेत्र को अत्यधिक फैलाता है। ARDS नेटवर्क परीक्षण ने दिखाया कि अनुमानित शरीर के वजन के लगभग 6 एमएल/किग्रा तक ज्वारीय आयतन को सीमित करने से बड़े, पारंपरिक आयतनों की तुलना में मृत्यु दर कम हो गई।