एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (ARDS)

एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (ARDS) एक तीव्र, विसरित सूजन वाली फेफड़ों की चोट है जो फुफ्फुसीय संवहनी पारगम्यता (pulmonary vascular permeability) में वृद्धि, गैर-कार्डियोजेनिक फुफ्फुसीय एडिमा (non-cardiogenic pulmonary edema) और गंभीर हाइपोक्सिमिया (hypoxemia) का कारण बनती है। यह गहन चिकित्सा इकाई में तीव्र हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता (acute hypoxemic respiratory failure) का एक सामान्य रूप है, जो निमोनिया और एस्पिरेशन जैसे प्रत्यक्ष फेफड़ों के आघात या सेप्सिस और आघात जैसे अप्रत्यक्ष आघात से उत्पन्न होता है।

Definition

बर्लिन परिभाषा (Berlin Definition) के तहत ARDS को तीव्र श्वसन विफलता के रूप में परिभाषित किया गया है, जिसमें छाती की इमेजिंग पर द्विपक्षीय अपारदर्शिता (bilateral opacities) होती है, जिसे हृदय विफलता या द्रव अधिभार (fluid overload) द्वारा पूरी तरह से समझाया नहीं जा सकता है, जो ज्ञात नैदानिक आघात के एक सप्ताह के भीतर होता है, जिसमें हाइपोक्सिमिया को धमनी ऑक्सीजन तनाव और प्रेरित ऑक्सीजन अंश के अनुपात से हल्के, मध्यम या गंभीर के रूप में वर्गीकृत किया जाता है, जिसे सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (positive end-expiratory pressure) के न्यूनतम स्तर के साथ मापा जाता है (Ranieri-2012-berlin)।

Scope

यह प्रविष्टि ARDS की परिभाषा और गंभीरता वर्गीकरण, इसकी विकृति-विज्ञान (pathophysiology), सिंड्रोम के महामारी विज्ञान (epidemiology), और सहायक प्रबंधन पर प्रमुख साक्ष्य को शामिल करती है, जिसमें फेफड़े-संरक्षक वेंटिलेशन (lung-protective ventilation) और प्रोन पोजिशनिंग (prone positioning) शामिल हैं। यह श्वसन विफलता और यांत्रिक वेंटिलेशन के भीतर एक संदर्भ और शैक्षिक विषय है और व्यक्तिगत नैदानिक निर्देश प्रदान नहीं करता है।

Core questions

• ARDS को कार्डियोजेनिक फुफ्फुसीय एडिमा से क्या अलग करता है?
• ARDS की गंभीरता को कैसे वर्गीकृत किया जाता है?
• फेफड़े-संरक्षक वेंटिलेशन रणनीति ARDS में जीवित रहने की दर में सुधार क्यों करती है?
• गंभीर ARDS में किन सहायक हस्तक्षेपों ने मृत्यु दर को कम किया है?

Key concepts

• विसरित एल्वियोलर क्षति
• बढ़ी हुई एल्वियोलर-केशिका पारगम्यता
• गैर-कार्डियोजेनिक फुफ्फुसीय एडिमा
• बर्लिन परिभाषा गंभीरता वर्गीकरण
• बेबी लंग अवधारणा
• फेफड़े-संरक्षक (कम ज्वारीय आयतन) वेंटिलेशन
• प्रोन पोजिशनिंग

Mechanisms

ARDS की शुरुआत एल्वियोलर-केशिका बाधा (alveolar-capillary barrier) को चोट लगने से होती है, जिससे विसरित एल्वियोलर क्षति का एक्सयूडेटिव चरण (exudative phase of diffuse alveolar damage) उत्पन्न होता है: प्रोटीन युक्त एडिमा एल्वियोली में भर जाती है, सर्फेक्टेंट (surfactant) कार्य खो जाता है, और हाइलिन झिल्ली (hyaline membranes) बनती हैं, जिससे व्यापक एल्वियोलर पतन और दुर्दम्य हाइपोक्सिमिया (refractory hypoxemia) के साथ शंट फिजियोलॉजी (shunt physiology) होती है। क्योंकि वातित फेफड़ों का आयतन (aerated lung volume) काफी कम हो जाता है, शेष कार्यात्मक फेफड़े एक छोटे "बेबी लंग" (baby lung) के रूप में व्यवहार करते हैं, इसलिए पारंपरिक ज्वारीय आयतन (conventional tidal volumes) इसे अतिविस्तारित कर सकते हैं; यह तर्क कम ज्वारीय आयतन के साथ फेफड़े-संरक्षक वेंटिलेशन का आधार है (Thompson-2017; ARDSnet-2000)। इसके बाद एक प्रोलिफेरेटिव (proliferative) और कभी-कभी फाइब्रोटिक चरण (fibrotic phase) भी आ सकता है। प्रोन पोजिशनिंग गंभीर बीमारी में फेफड़ों के वातन (lung aeration) और वेंटिलेशन-परफ्यूजन मिलान (ventilation-perfusion matching) की एकरूपता में सुधार करती है (Guerin-2013)।

Clinical relevance

ARDS तीव्र हाइपोक्सिमिक श्वसन विफलता और गहन चिकित्सा इकाई में यांत्रिक-वेंटिलेशन (mechanical-ventilation) के उपयोग का एक प्रमुख कारण है, और इसकी पहचान इस बात को आकार देती है कि चिकित्सक वेंटिलेशन साक्ष्य का मूल्यांकन कैसे करते हैं। यह प्रविष्टि सिंड्रोम और साक्ष्य आधार का वर्णन करती है; यह किसी व्यक्तिगत रोगी के निदान या उपचार के लिए एक प्रोटोकॉल नहीं है।

Epidemiology

ARDS गहन देखभाल में भर्ती होने वाले और यांत्रिक रूप से वेंटिलेटेड रोगियों का एक बड़ा हिस्सा है, जिसमें बर्लिन परिभाषा की हल्के, मध्यम और गंभीर श्रेणियों में अस्पताल मृत्यु दर बढ़ रही है; अंतर्राष्ट्रीय सर्वेक्षणों में यह देखा गया है कि बिस्तर के पास सिंड्रोम को अक्सर कम पहचाना जाता है (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017)।

Evidence & guidelines

यादृच्छिक साक्ष्य ने स्थापित किया कि कम ज्वारीय आयतन के साथ वेंटिलेशन पारंपरिक बड़े ज्वारीय आयतन की तुलना में मृत्यु दर को कम करता है (ARDSnet-2000), और प्रोन पोजिशनिंग गंभीर ARDS में मृत्यु दर को कम करता है (Guerin-2013)। व्यावसायिक-सोसायटी दिशानिर्देश इन और संबंधित परीक्षणों को ARDS में यांत्रिक वेंटिलेशन पर वर्गीकृत सिफारिशों में संश्लेषित करते हैं (Fan-2017-guideline)। यह प्रविष्टि व्यक्तिगत सेटिंग्स को निर्दिष्ट किए बिना उस साक्ष्य की दिशा को सारांशित करती है।

History

ARDS का वर्णन सबसे पहले ऐशबॉघ और सहयोगियों द्वारा 1967 में वयस्कों में तीव्र श्वसन संकट के रूप में किया गया था। परिभाषाएँ 1994 के अमेरिकन-यूरोपीय कंसेंसस कॉन्फ्रेंस (American-European Consensus Conference) के माध्यम से विकसित हुईं और 2012 की बर्लिन परिभाषा में परिष्कृत हुईं, जिसने समय, इमेजिंग, ऑक्सीजनेशन थ्रेसहोल्ड और सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव मानदंडों को मानकीकृत किया और पुराने शब्द तीव्र फेफड़ों की चोट (acute lung injury) को बदल दिया (Ranieri-2012-berlin)। 2000 और 2013 में ऐतिहासिक परीक्षणों ने क्रमशः कम ज्वारीय आयतन और प्रोन पोजिशनिंग स्थापित करके सहायक देखभाल को बदल दिया (ARDSnet-2000; Guerin-2013)।

Debates

ARDS को कैसे परिभाषित और उप-वर्गीकृत किया जाना चाहिए?

बर्लिन परिभाषा ने पहले के मानदंडों में सुधार किया लेकिन यह एक सिंड्रोमिक, शरीर विज्ञान-आधारित परिभाषा बनी हुई है; जैविक उप-प्रकारों और क्या उन्हें परिभाषा को परिष्कृत करना चाहिए और चिकित्सा का मार्गदर्शन करना चाहिए, इस पर बहस जारी है।

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

ARDS हृदय विफलता से होने वाले फुफ्फुसीय एडिमा से कैसे भिन्न है?

दोनों द्विपक्षीय फुफ्फुसीय एडिमा और हाइपोक्सिमिया का कारण बनते हैं, लेकिन ARDS एडिमा सूजन वाले एल्वियोलर-केशिका बाधा की बढ़ी हुई पारगम्यता के परिणामस्वरूप होती है और, परिभाषा के अनुसार, हृदय विफलता या द्रव अधिभार द्वारा पूरी तरह से समझाया नहीं जाता है, जबकि कार्डियोजेनिक एडिमा बढ़े हुए हाइड्रोस्टेटिक दबाव के परिणामस्वरूप होती है।

ARDS में कम ज्वारीय आयतन का उपयोग क्यों किया जाता है?

क्योंकि वातित फेफड़ों का आयतन बहुत कम हो जाता है, सामान्य आकार की साँसें शेष कार्यात्मक फेफड़ों को अतिविस्तारित कर सकती हैं; यादृच्छिक साक्ष्य से पता चला है कि कम ज्वारीय आयतन के साथ वेंटिलेशन ने पारंपरिक बड़े आयतन की तुलना में मृत्यु दर को कम किया।