तीव्र गंभीर बीमारी में पोषण

तीव्र गंभीर बीमारी में पोषण इस बात से संबंधित है कि जीवन-घातक स्थिति के शुरुआती, अस्थिर चरण के दौरान रोगियों को कैसे पोषित किया जाता है, जब चोट या संक्रमण के प्रति शरीर की चयापचय प्रतिक्रिया हावी होती है। इस चरण में सबसे महत्वपूर्ण विकल्प यह हैं कि कब खिलाना शुरू करें, किस मार्ग से, और कितना दें, जिसमें अपचय, अंग शिथिलता और बदलती सहनशीलता की पृष्ठभूमि हो।

Definition

तीव्र गंभीर रूप से बीमार रोगियों को पोषण सहायता का मूल्यांकन और वितरण, जिनकी तनाव चयापचय ऊर्जा और प्रोटीन की आवश्यकताओं को बदल देती है और भोजन के मार्ग, समय और मात्रा को प्रतिबंधित करती है जो सुरक्षित और फायदेमंद है।

Scope

यह विषय सामान्य गंभीर रूप से बीमार वयस्क के पोषण संबंधी मूल्यांकन और सहायता को शामिल करता है: चयापचय तनाव प्रतिक्रिया, आंत्र बनाम पैरेंट्रल मार्ग, पोषण का समय, और पूर्ण-लक्ष्य पोषण और अनुमेय अल्पपोषण के बीच खुराक पर बहस। यह प्रमुख गहन-देखभाल पोषण परीक्षणों और दिशानिर्देशों पर आधारित है और उन्हें लागू करने के निर्देशों के बजाय व्याख्या करने के लिए साक्ष्य के रूप में मानता है।

Core questions

• गंभीर बीमारी के तीव्र चरण में पोषण सहायता कब शुरू होनी चाहिए?
• क्या शुरुआती पोषण के लिए आंत्र या पैरेंट्रल मार्ग बेहतर है?
• क्या शुरुआती पोषण का लक्ष्य पूर्ण कैलोरी लक्ष्य होना चाहिए या इसे जानबूझकर प्रतिबंधित किया जाना चाहिए?
• जब मापे गए मान अनिश्चित हों तो ऊर्जा और प्रोटीन की आवश्यकताओं का अनुमान कैसे लगाया जाता है?

Key concepts

• चयापचय तनाव प्रतिक्रिया
• हाइपरकैटाबॉलिज्म और मांसपेशियों का क्षय
• प्रारंभिक आंत्र पोषण
• पैरेंट्रल पोषण
• अनुमेय अल्पपोषण
• कैलोरी और प्रोटीन लक्ष्य
• रीफीडिंग सिंड्रोम
• अप्रत्यक्ष कैलोरीमेट्री

Mechanisms

तीव्र गंभीर बीमारी एक न्यूरोएंडोक्राइन और सूजन संबंधी प्रतिक्रिया को ट्रिगर करती है जो अंतर्जात ईंधन को जुटाती है: तनाव हार्मोन और साइटोकाइन कंकाल की मांसपेशियों के प्रोटीओलिसिस, लिपोलाइसिस और हेपेटिक ग्लूकोनियोजेनेसिस को बढ़ावा देते हैं, जिससे हाइपरग्लाइसेमिया और इंसुलिन प्रतिरोध होता है। चूंकि शरीर पहले से ही सब्सट्रेट उत्पन्न कर रहा है, बाहरी रूप से दिया गया पोषण इस आपूर्ति को केवल प्रतिस्थापित करने के बजाय इसमें जोड़ता है, यही कारण है कि अत्यधिक शुरुआती पोषण हानिकारक हो सकता है। आंत के कार्य को बनाए रखने के लिए आंत्र पोषण को सामान्यतः प्राथमिकता दी जाती है, जबकि पैरेंट्रल पोषण तब के लिए आरक्षित होता है जब आंत का उपयोग नहीं किया जा सकता है; हार्वे और सहयोगियों और कैसर और सहयोगियों द्वारा किए गए परीक्षणों ने पता लगाया कि मार्ग और समय परिणामों को कैसे प्रभावित करते हैं, और अरबी और सहयोगियों ने जानबूझकर कम कैलोरी वितरण का परीक्षण किया।

Clinical relevance

पोषण के मार्ग, समय और खुराक के बारे में निर्णय रोजमर्रा की गहन-देखभाल अभ्यास का हिस्सा हैं, और उन्हें वर्णित करने वाले दिशानिर्देश (सिंगर एट अल., 2019; मैकक्लेव एट अल., 2016) यहां संक्षेपित परीक्षणों पर आधारित हैं। यह प्रविष्टि तर्क और साक्ष्य की व्याख्या करती है ताकि पाठक इसका मूल्यांकन कर सकें; यह जनसंख्या-स्तर की सिफारिशों को चित्रित करती है और व्यक्तिगत भोजन आदेशों का आधार नहीं है।

Epidemiology

मांसपेशियों का नुकसान और कुपोषण लंबे समय तक गंभीर बीमारी के दौरान आम हैं और कमजोरी, लंबे समय तक वेंटिलेशन और खराब रिकवरी से जुड़े हैं, जो प्रवेश पर संरचित पोषण मूल्यांकन को प्रेरित करता है। 2010 के दशक के तीव्र-चरण के परीक्षणों में बार-बार पाया गया कि अधिक आक्रामक शुरुआती पोषण में सुधार नहीं हुआ, और कभी-कभी, अल्पकालिक परिणाम बिगड़ गए।

Evidence & guidelines

ईएसपीईएन गहन-देखभाल दिशानिर्देश (सिंगर एट अल., 2019) और एससीसीएम/एएसपीईएन दिशानिर्देश (मैकक्लेव एट अल., 2016) प्रमुख संश्लेषण हैं। वे यादृच्छिक परीक्षणों पर आधारित हैं जिनमें शुरुआती बनाम देर से पैरेंट्रल पोषण (कैसर एट अल., 2011), अनुमेय अल्पपोषण (अरबी एट अल., 2015), और आंत्र बनाम पैरेंट्रल मार्ग का प्रश्न (हार्वे एट अल., 2014) शामिल हैं, और वे सावधानी से सिफारिशें करते हैं क्योंकि परीक्षण के परिणाम अक्सर तीव्र चरण में संयम के पक्ष में रहे हैं।

History

प्रारंभिक गहन-देखभाल पोषण ने अपचय का मुकाबला करने के लिए यथासंभव अधिक कैलोरी की आपूर्ति पर जोर दिया। 1990 के दशक से, अधिक पोषण और इसकी जटिलताओं के बारे में चिंता बढ़ी, और 2010 के दशक में बड़े यादृच्छिक परीक्षणों की एक श्रृंखला — पैरेंट्रल समय, पोषण मार्ग और कैलोरी खुराक पर — ने क्षेत्र को अधिक मापा शुरुआती पोषण की ओर स्थानांतरित कर दिया, एक परिवर्तन जो वर्तमान दिशानिर्देशों में परिलक्षित होता है।

Debates

प्रारंभिक चरण में पूर्ण-लक्ष्य पोषण बनाम अनुमेय अल्पपोषण

अरबी और सहयोगियों के अनुमेय-अल्पपोषण अध्ययन और कैसर और सहयोगियों के पैरेंट्रल-समय अध्ययन जैसे परीक्षण बताते हैं कि शुरुआती पूर्ण कैलोरी लक्ष्यों तक पहुंचना कोई लाभ नहीं दे सकता है और हानिकारक हो सकता है, लेकिन आदर्श शुरुआती खुराक और रोगी उपसमूह पर इसकी निर्भरता पर अभी भी बहस जारी है।

शुरुआती पोषण के लिए आंत्र बनाम पैरेंट्रल मार्ग

आंत की अखंडता को बनाए रखने के लिए आंत्र पोषण को सामान्यतः प्राथमिकता दी जाती है, फिर भी हार्वे और सहयोगियों द्वारा किए गए एक बड़े परीक्षण में मार्गों के बीच मृत्यु दर में कोई स्पष्ट अंतर नहीं पाया गया, जिससे मार्ग बनाम खुराक के सापेक्ष महत्व पर चर्चा जारी है।

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

शुरुआती दिनों में गंभीर रूप से बीमार रोगी को कम खिलाना हानिकारक क्यों नहीं हो सकता है?

तीव्र चरण में शरीर मांसपेशियों और वसा से अपना ईंधन जुटाता है, इसलिए अतिरिक्त पोषण इस आपूर्ति को प्रतिस्थापित करने के बजाय पूरक करता है; कई परीक्षणों में पाया गया कि जानबूझकर कम शुरुआती कैलोरी वितरण ने परिणामों को खराब नहीं किया, और आक्रामक पैरेंट्रल पोषण ने परिणामों में सुधार नहीं किया।

गंभीर बीमारी में आंत्र या पैरेंट्रल पोषण को प्राथमिकता दी जाती है?

आंत्र पोषण को सामान्यतः तब प्राथमिकता दी जाती है जब आंत का उपयोग किया जा सकता है क्योंकि यह आंत के कार्य को बनाए रखने में मदद करता है, जबकि पैरेंट्रल पोषण तब के लिए आरक्षित होता है जब आंत्र पोषण संभव नहीं होता है; एक बड़े यादृच्छिक परीक्षण में मार्गों के बीच मृत्यु दर में कोई स्पष्ट अंतर नहीं पाया गया।