Prévention en amont et plaidoyer politique

La prévention en amont déplace l'attention du traitement des maladies et du changement des comportements individuels vers l'action sur les conditions sociales, économiques et environnementales qui génèrent la santé et la maladie. La métaphore de l'action en amont (ou « remonter le courant ») saisit l'idée qu'intervenir sur les causes profondes par le biais de politiques peut prévenir les méfaits au niveau de la population de manière plus durable que de « secourir » les individus en aval.

Definition

La prévention en amont est une action dirigée vers les déterminants distaux sociaux, économiques, environnementaux et politiques de la santé — plutôt que vers le comportement individuel ou le traitement clinique — généralement mise en œuvre par des politiques et des mesures intersectorielles qui modifient les conditions façonnant la santé de populations entières.

Scope

Ce sujet aborde la justification de la prévention en amont, au niveau de la population, et les mécanismes politiques — tels que la fiscalité, la réglementation, les mesures environnementales et les approches intersectorielles de type « la santé dans toutes les politiques » — par lesquels elle opère. Il s'agit d'un contenu de référence à visée éducative, expliquant la logique et les preuves de l'action en amont plutôt que de prescrire des programmes spécifiques.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue la prévention en amont (distale) de la prévention en aval (proximale) ?
• Par quels mécanismes politiques l'action en amont opère-t-elle ?
• Pourquoi une politique au niveau de la population pourrait-elle générer des gains de santé plus importants ou plus équitables que les approches individuelles ?
• Comment l'action en amont est-elle coordonnée entre les secteurs au-delà de la santé ?

Key concepts

• Causes en amont versus causes en aval
• Prévention au niveau de la population (distale)
• La santé dans toutes les politiques
• Leviérs politiques fiscaux et réglementaires
• Action intersectorielle
• Paradoxe de la prévention

Key theories

Réorientation en amont

Les efforts et les ressources devraient passer du sauvetage ou du traitement des individus en aval à la modification des conditions politico-économiques qui poussent de manière répétée les gens vers la maladie en premier lieu.

Mechanisms

Les mesures en amont modifient les environnements et les règles dans lesquels les comportements et les expositions se produisent : les outils fiscaux (tels que les taxes sur les produits nocifs), la réglementation (telle que les normes de qualité de l'air ou de sécurité alimentaire) et les investissements structurels (dans le logement, l'éducation et l'environnement bâti) déplacent la distribution du risque pour tous plutôt que de demander aux individus de résister à des conditions défavorables. Parce qu'elles altèrent les conditions produisant la maladie, de telles mesures peuvent s'attaquer aux causes des causes et, lorsqu'elles sont bien ciblées, réduire les inégalités le long du gradient social.

Clinical relevance

La prévention en amont explique pourquoi les soins cliniques et le conseil individuel, bien que précieux, ne peuvent à eux seuls combler les écarts de santé au niveau de la population, et pourquoi une politique coordonnée fait partie intégrante de la prévention. Ce sujet décrit une stratégie au niveau de la population et ne constitue pas une base pour des décisions diagnostiques ou thérapeutiques individuelles.

Epidemiology

Les analyses des déterminants de la mortalité prématurée attribuent une part substantielle aux facteurs comportementaux et socio-environnementaux plutôt qu'aux seuls soins médicaux, ce qui étaye l'argument selon lequel une attention politique aux conditions en amont est nécessaire pour améliorer la santé de la population ; il est également démontré que les expositions environnementales cumulées se concentrent dans les communautés défavorisées.

History

La métaphore de l'amont a été popularisée par l'essai de McKinlay de 1979 sur la réorientation en amont dans l'économie politique de la maladie. La Charte d'Ottawa (1986) a défini la politique publique saine comme une action fondamentale de promotion de la santé, et l'analyse de McGinnis et de ses collègues en 2002 a quantifié la contribution limitée des soins médicaux à la santé de la population, renforçant ainsi l'argument en faveur d'une prévention au niveau des politiques, consolidé par la suite par la Commission de l'OMS sur les déterminants sociaux de la santé.

Debates

Politique en amont ciblée versus universelle

Les mesures universelles (à l'échelle de la population) peuvent produire des gains agrégés importants mais peuvent creuser les écarts si les groupes avantagés en bénéficient le plus, ce qui suscite un débat sur l'« universalisme proportionné » et sur la manière de concevoir une politique en amont qui réduise également les inégalités.

Key figures

• John McKinlay
• J. Michael McGinnis
• Michael Marmot
• Rachel Morello-Frosch

Seminal works

• mckinlay-1979
• mcginnis-2002
• marmot-2008-csdh

Frequently asked questions

Que signifie « en amont » en santé publique ?

Cela fait référence à l'action sur les causes profondes sociales, économiques et environnementales de la maladie — par le biais de politiques et de changements structurels — plutôt que sur le comportement individuel ou le traitement clinique, qui sont « en aval ».

Pourquoi la prévention en amont est-elle considérée comme importante pour l'équité ?

Parce que de nombreuses inégalités de santé découlent de conditions inégalement réparties, la modification de ces conditions par le biais de politiques peut s'attaquer aux causes des causes et, lorsqu'elle est bien conçue, réduire les écarts que les interventions au niveau individuel ont tendance à laisser subsister.