Thérapie de remplacement rénal
La thérapie de remplacement rénal se substitue à la fonction excrétrice des reins défaillants, éliminant les déchets et l'excès de liquide, et contribuant à corriger les troubles électrolytiques et acido-basiques. En unité de soins intensifs, elle est le plus souvent administrée de manière continue, et son fonctionnement, sa surveillance et la gestion du circuit constituent une part importante des soins infirmiers en soins critiques.
Definition
La thérapie de remplacement rénal est l'utilisation d'un circuit extracorporel et d'une membrane semi-perméable pour remplir les fonctions excrétrices des reins — élimination des solutés et du liquide — chez les patients atteints d'insuffisance rénale, administrée sous forme de modalités continues, intermittentes ou hybrides.
Scope
Cette entrée présente les principes de la thérapie de remplacement rénal chez les patients gravement malades — les processus sous-jacents de diffusion et de convection, les principales modalités, y compris les formes continues et intermittentes, et les preuves générales concernant le moment d'initiation de la thérapie. Elle les présente comme des éléments de référence essentiels et ne spécifie pas de prescriptions, de réglages ou de schémas d'anticoagulation pour un patient individuel.
Core questions
- Quels processus physiques permettent à un circuit extracorporel d'éliminer les solutés et le liquide ?
- En quoi les modalités de remplacement rénal continues et intermittentes diffèrent-elles, et quand chacune est-elle utilisée ?
- Que montrent les preuves concernant le moment d'initiation de la thérapie de remplacement rénal dans l'insuffisance rénale aiguë ?
Key concepts
- Diffusion et convection
- Hémodialyse, hémofiltration et hémodiafiltration
- Thérapie de remplacement rénal continue (TRRC)
- Hémodialyse intermittente
- Ultrafiltration et élimination du liquide
- Circuit extracorporel et anticoagulation
- Moment de l'initiation
- Épuration des solutés et dose
Mechanisms
Le sang est mis en circulation à travers un circuit extracorporel et une membrane semi-perméable, où les solutés sont éliminés par diffusion (mouvement selon un gradient de concentration, comme dans la dialyse) ou par convection (entraînement par le solvant lors de l'ultrafiltration, comme dans l'hémofiltration), et l'excès de liquide est éliminé par ultrafiltration. La thérapie de remplacement rénal continue administre ce traitement lentement sur 24 heures, ce qui peut convenir aux patients hémodynamiquement instables, tandis que l'hémodialyse intermittente permet une épuration rapide sur des séances plus courtes ; le circuit nécessite une gestion attentive et généralement une forme d'anticoagulation (Tolwani, 2012). En contrôlant l'équilibre hydrique et les concentrations de solutés, la thérapie aide également à corriger les troubles électrolytiques et acido-basiques de l'insuffisance rénale.
Clinical relevance
La thérapie de remplacement rénal est une modalité courante de soutien d'organe en soins intensifs, et l'opération du circuit, la surveillance de l'élimination liquidienne et la reconnaissance des complications sont des responsabilités infirmières définies en soins critiques. Cette entrée décrit les principes, les modalités et les preuves à des fins de référence et d'éducation ; ce n'est pas un protocole de prescription ou d'ajustement de la thérapie pour un patient spécifique.
Evidence & guidelines
Des revues décrivent les principes et la pratique de la thérapie de remplacement rénal continue pour l'insuffisance rénale aiguë (Tolwani, 2012). Le vaste essai randomisé STARRT-AKI a examiné si une initiation accélérée par rapport à une initiation standard de la thérapie de remplacement rénal améliorait les résultats chez les patients gravement malades atteints d'insuffisance rénale aiguë (STARRT-AKI Investigators, 2020), éclairant ainsi la discussion en cours sur le moment de l'initiation.
Debates
- Moment de l'initiation dans l'insuffisance rénale aiguë
- La question de savoir s'il faut initier la thérapie de remplacement rénal précocement (avant l'apparition des indications classiques) ou attendre a été testée dans des essais randomisés, les essais majeurs n'ayant pas montré de bénéfice d'une stratégie systématiquement accélérée ; le moment optimal reste une question activement débattue.
Related topics
Seminal works
- tolwani-2012
- starrt-aki-2020
Frequently asked questions
- Quelle est la différence entre la thérapie de remplacement rénal continue et intermittente ?
- La thérapie de remplacement rénal continue élimine les solutés et le liquide lentement sur environ 24 heures et est souvent utilisée pour les patients hémodynamiquement instables, tandis que l'hémodialyse intermittente permet une épuration plus rapide lors de séances plus courtes.
- Quand la thérapie de remplacement rénal est-elle initiée en cas d'insuffisance rénale aiguë ?
- Elle est utilisée pour soutenir les patients dont l'insuffisance rénale menace l'équilibre hydrique, électrolytique ou acido-basique. Des essais randomisés ont examiné si une initiation plus précoce améliorait les résultats, et une initiation systématiquement accélérée n'a pas été démontrée comme étant bénéfique, de sorte que le moment de l'initiation reste individualisé et sujet à débat.