Évaluation du risque cardiovasculaire

L'évaluation du risque cardiovasculaire chez les candidats à la transplantation vise à examiner le cœur et le système vasculaire avant la greffe, car les candidats atteints d'insuffisance organique terminale, notamment d'insuffisance rénale et hépatique terminale, présentent une charge disproportionnellement élevée de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque et d'arythmie. Cette évaluation estime le risque cardiaque périopératoire et identifie les pathologies qui devraient être prises en charge avant la transplantation, étant donné que les événements cardiovasculaires sont une cause majeure de morbidité et de mortalité péri- et post-transplantation.

Definition

L'évaluation du risque cardiovasculaire (dans le contexte de la transplantation) est l'examen de l'état cardiaque et vasculaire d'un candidat à la transplantation afin d'estimer le risque cardiovasculaire périopératoire et à plus long terme, et de détecter les pathologies susceptibles d'affecter l'éligibilité ou de nécessiter une prise en charge avant la transplantation.

Scope

Ce sujet aborde la justification et les composantes de l'évaluation cardiovasculaire chez les candidats à la transplantation : l'évaluation des facteurs de risque cliniques, l'évaluation fonctionnelle, et le rôle des tests cardiaques non invasifs et invasifs dans les décisions d'éligibilité. Il est spécifique au contexte du candidat à la transplantation et se distingue de l'évaluation générale du risque cardiovasculaire préopératoire utilisée en chirurgie. Il décrit le cadre d'évaluation plutôt que de prescrire des tests pour un individu.

Core questions

• Quelle est la charge de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque et d'arythmie chez le candidat ?
• Quels candidats justifient des tests cardiaques non invasifs ou invasifs avant la transplantation ?
• Comment le risque cardiovasculaire influence-t-il la décision d'éligibilité et la prise en charge pré-transplantation ?
• Pourquoi les candidats atteints d'insuffisance organique terminale présentent-ils un risque cardiovasculaire élevé ?

Key concepts

• Risque cardiaque périopératoire
• Maladie coronarienne dans l'insuffisance organique terminale
• Évaluation de la capacité fonctionnelle
• Tests de stress non invasifs
• Évaluation de la fonction ventriculaire gauche
• Facteurs de risque cardiovasculaire dans l'insuffisance rénale et hépatique
• Stratification du risque pour l'éligibilité

Mechanisms

Les patients atteints d'insuffisance rénale terminale présentent une athérosclérose accélérée, une calcification vasculaire, une hypertrophie ventriculaire gauche et une prévalence élevée de facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels et liés à l'urémie, de sorte que la prévalence de la maladie coronarienne occulte et des cardiopathies structurelles chez les candidats est élevée. La mortalité cardiovasculaire augmente fortement à mesure que la fonction rénale diminue, ce qui motive une évaluation cardiaque systématique. L'évaluation combine l'appréciation des facteurs de risque cliniques et la capacité fonctionnelle avec des tests non invasifs sélectifs et, chez les candidats à risque plus élevé, une évaluation invasive, afin d'estimer le risque d'événements cardiaques périopératoires et de détecter les pathologies nécessitant une intervention.

Clinical relevance

L'évaluation cardiovasculaire permet de déterminer si un candidat peut subir une transplantation en toute sécurité et ce qui doit être traité au préalable, et elle identifie la cause dominante de décès dans de nombreuses populations de candidats. La déclaration scientifique de l'AHA/ACC et les lignes directrices du KDIGO pour les candidats décrivent comment les programmes abordent l'évaluation cardiaque. Ce sujet explique le cadre d'évaluation et ne constitue pas une directive pour l'évaluation ou le traitement d'un candidat individuel.

Epidemiology

Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès dans l'insuffisance rénale terminale, et le risque de mortalité augmente à mesure que le débit de filtration glomérulaire estimé diminue, comme synthétisé dans les revues systématiques ; ce risque de base élevé sous-tend l'accent mis sur l'évaluation cardiaque chez les candidats à la transplantation.

Evidence & guidelines

La déclaration scientifique de l'AHA/ACC de 2012 sur l'évaluation et la prise en charge des maladies cardiaques chez les candidats à la transplantation rénale et hépatique et les lignes directrices du KDIGO de 2020 pour les candidats sont des références principales pour l'évaluation cardiovasculaire pré-transplantation. Le contexte épidémiologique provient de revues systématiques liant la réduction de la fonction rénale à la mortalité cardiovasculaire (Tonelli, 2006).

Debates

Qui devrait subir des tests cardiaques non invasifs avant la transplantation ?

La valeur des tests de stress systématiques par rapport aux tests sélectifs chez les candidats asymptomatiques est débattue, compte tenu de la sensibilité limitée des tests non invasifs dans cette population et du bénéfice incertain de la revascularisation pré-transplantation.

Seminal works

• lentine-2012
• tonelli-2006

Frequently asked questions

Pourquoi l'évaluation cardiovasculaire est-elle mise en avant chez les candidats à la transplantation ?

Les candidats atteints d'insuffisance rénale ou hépatique terminale présentent une charge élevée de maladies coronariennes et cardiaques structurelles, et les événements cardiovasculaires sont une cause majeure de décès avant et après la transplantation ; l'état cardiaque affecte donc fortement l'éligibilité et la sécurité périopératoire.

En quoi cela diffère-t-il de l'évaluation cardiaque préopératoire générale ?

Elle s'applique à la population spécifique des candidats à la transplantation, dont le risque cardiovasculaire élevé et en partie lié à l'urémie, ainsi que la perspective d'une immunosuppression, façonnent la manière dont l'évaluation cardiaque est conçue ; l'évaluation cardiaque préopératoire générale est traitée comme un sujet distinct.