Risque cardiovasculaire dans la MRC

La maladie rénale chronique (MRC) est l'un des plus puissants amplificateurs connus du risque cardiovasculaire. Les personnes présentant une fonction rénale réduite et une albuminurie accrue sont confrontées à des taux nettement plus élevés de décès, d'insuffisance cardiaque et d'événements athérosclérotiques. En fait, la plupart des personnes atteintes de MRC sont plus susceptibles de décéder d'une maladie cardiovasculaire que d'atteindre l'insuffisance rénale terminale, ce qui fait de la relation cœur-rein un élément central du pronostic de cette affection.

Definition

Le risque cardiovasculaire dans la MRC fait référence à la probabilité élevée et graduelle d'événements cardiovasculaires et de décès cardiovasculaire associée à une réduction du débit de filtration glomérulaire et à une augmentation de l'albuminurie, médiatisée par des facteurs de risque traditionnels et spécifiques à la MRC (non traditionnels).

Scope

Ce sujet aborde la relation graduelle entre la fonction rénale, l'albuminurie et les issues cardiovasculaires ; les mécanismes qui relient la MRC aux maladies cardiovasculaires athérosclérotiques et non athérosclérotiques ; et les preuves, y compris celles issues des essais récents sur les inhibiteurs du SGLT2, concernant la réduction conjointe des événements cardiovasculaires et rénaux. Il s'agit d'un exposé de référence sur la relation de risque et sa base de preuves, et non d'un guide de traitement individualisé.

Core questions

• Dans quelle mesure la MRC augmente-t-elle le risque cardiovasculaire, et selon quel schéma graduel ?
• Quels facteurs traditionnels et spécifiques à la MRC sont à l'origine de cet excès de risque ?
• Pourquoi l'insuffisance cardiaque et les maladies non athérosclérotiques sont-elles si prééminentes dans la MRC ?
• Quelles preuves soutiennent la réduction conjointe du risque cardiovasculaire et rénal ?

Key concepts

• Relation de risque graduelle DFG estimé-albuminurie
• Facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels
• Facteurs de risque non traditionnels (urémiques)
• Calcification vasculaire et rigidité artérielle
• Hypertrophie ventriculaire gauche et insuffisance cardiaque
• Risque concurrent de décès versus insuffisance rénale
• Bénéfice cardiorénal de l'inhibition du SGLT2

Mechanisms

L'excès de risque cardiovasculaire dans la MRC résulte de la convergence de facteurs de risque traditionnels, très prévalents dans cette population (hypertension, diabète, dyslipidémie), avec des facteurs spécifiques à la MRC ou non traditionnels tels que la surcharge volémique, l'inflammation, le stress oxydatif, les troubles du métabolisme minéral et osseux favorisant la calcification vasculaire, l'anémie et l'activation des systèmes rénine-angiotensine et sympathique. Ces processus favorisent la rigidité artérielle, la dysfonction endothéliale et l'hypertrophie ventriculaire gauche, de sorte que la charge cardiovasculaire dans la MRC comprend une part importante d'insuffisance cardiaque, d'arythmie et de mort subite, en plus des événements athérosclérotiques. La relation graduelle entre un DFG plus faible, une albuminurie plus élevée et la mortalité cardiovasculaire a été démontrée dans des cohortes regroupées, et des essais sur les inhibiteurs du SGLT2 tels que CREDENCE et EMPA-KIDNEY ont montré des réductions des issues cardiovasculaires et rénales combinées.

Clinical relevance

Étant donné que les maladies cardiovasculaires dominent les issues de la MRC, cette affection est traitée comme un état de risque cardiovasculaire majeur et les deux systèmes d'organes sont considérés conjointement dans le pronostic. Cette entrée explique cette relation et résume les preuves issues des essais ; elle caractérise le risque et la base de preuves et ne fournit pas de scores de risque individualisés, d'objectifs ou de recommandations de traitement.

Epidemiology

Les taux d'événements cardiovasculaires augmentent fortement à mesure que le DFG diminue et que l'albuminurie augmente, et sur la majeure partie du spectre de la MRC, le risque de décès cardiovasculaire dépasse le risque de progression vers l'insuffisance rénale terminale. De grandes analyses de cohortes et des analyses regroupées ont établi la contribution indépendante et graduelle des deux mesures rénales à la mortalité cardiovasculaire et toutes causes.

History

Bien que les cliniciens aient longtemps reconnu que les patients dialysés présentaient une mortalité cardiovasculaire très élevée, la compréhension plus large selon laquelle même des réductions légères à modérées de la fonction rénale entraînent un risque cardiovasculaire graduel a été cristallisée par de grandes analyses de cohortes dans les années 2000, notamment celle de Go et coll. en 2004, et par des méta-analyses regroupées reliant le DFG et l'albuminurie à la mortalité. La démonstration ultérieure que les inhibiteurs du SGLT2 réduisent conjointement les événements cardiovasculaires et rénaux a marqué un changement majeur dans l'approche du risque cardiorénal.

Debates

Pourquoi certaines interventions cardiovasculaires sont-elles moins efficaces dans la MRC avancée ?

Les traitements qui réduisent les événements athérosclérotiques dans la population générale ont montré un bénéfice atténué dans la MRC avancée, probablement parce qu'une grande partie des maladies cardiovasculaires dans ce groupe est non athérosclérotique (insuffisance cardiaque, arythmie, mort subite) ; la meilleure façon d'aborder ce profil de risque distinct reste une question ouverte.

Key figures

• Alan S. Go
• Ron T. Gansevoort
• Vlado Perkovic

Seminal works

• go-2004
• levey-2010
• gansevoort-2013

Frequently asked questions

Les personnes atteintes de MRC sont-elles plus susceptibles de mourir d'une maladie cardiaque ou d'une insuffisance rénale ?

Sur la majeure partie du spectre de la MRC, le risque de mourir d'une maladie cardiovasculaire dépasse le risque de progression vers l'insuffisance rénale terminale, c'est pourquoi la MRC est considérée comme un état de risque cardiovasculaire majeur.

Pourquoi le risque cardiovasculaire dans la MRC n'est-il pas expliqué par les seuls facteurs de risque habituels ?

En plus des facteurs courants comme l'hypertension et le diabète, la MRC ajoute des contributeurs non traditionnels tels que l'inflammation, la surcharge volémique, la calcification vasculaire et l'anémie, qui favorisent l'insuffisance cardiaque et les maladies non athérosclérotiques, ainsi que l'athérosclérose.