Technique chirurgicale de la transplantation hépatique

La transplantation hépatique est le plus souvent une opération orthotopique : le foie natif malade est retiré et un foie de donneur est implanté à sa place par une séquence d'anastomoses vasculaires et biliaires. La procédure doit rétablir l'afflux hépatique (veine porte et artère hépatique), l'efflux veineux (veine cave inférieure ou veines hépatiques) et le drainage biliaire, et est techniquement exigeante en raison des relations vasculaires centrales du foie.

Definition

La technique chirurgicale de transplantation hépatique est le remplacement orthotopique du foie du receveur par un foie de donneur, comprenant l'hépatectomie du receveur, l'implantation avec anastomose de la veine cave inférieure (ou des veines hépatiques), de la veine porte et de l'artère hépatique, la reperfusion et la reconstruction des voies biliaires par anastomose ducto-ductale ou hépatico-jéjunostomie.

Scope

Ce sujet couvre l'hépatectomie standard du receveur et la séquence d'implantation, les techniques conventionnelles de remplacement cave et de préservation cave (piggyback), ainsi que la reconstruction biliaire. L'approvisionnement en organes de donneurs, les greffons splittés et de donneurs vivants, la préservation des organes et l'immunosuppression sont abordés dans des entrées voisines.

Core questions

• Comment le foie du receveur est-il retiré et le foie du donneur implanté à sa place ?
• Qu'est-ce qui distingue la technique conventionnelle de remplacement cave de la technique piggyback (avec préservation cave) ?
• Quelles anastomoses vasculaires rétablissent l'afflux et l'efflux hépatiques ?
• Comment les voies biliaires sont-elles reconstruites ?

Key concepts

• Implantation orthotopique
• Hépatectomie du receveur
• Technique de remplacement cave
• Technique piggyback (avec préservation cave)
• Anastomoses de la veine porte et de l'artère hépatique
• Bypass veino-veineux
• Reconstruction biliaire (ducto-ductale ou hépatico-jéjunostomie)
• Phase anhépatique

Mechanisms

Après l'hépatectomie du receveur, le foie du donneur est implanté. Dans la technique conventionnelle, un segment de la veine cave inférieure du receveur est retiré et remplacé, nécessitant des anastomoses caves supra-hépatiques et infra-hépatiques et souvent un bypass veino-veineux pendant la phase anhépatique. Dans la technique piggyback, la veine cave du receveur est préservée et l'efflux du foie du donneur est anastomosé à la manchette des veines hépatiques du receveur, ce qui peut maintenir le flux cave et éviter le bypass ; l'efflux peut être optimisé en incorporant plusieurs veines hépatiques dans une anastomose large (panaro-2011). L'afflux hépatique est rétabli par des anastomoses de la veine porte et de l'artère hépatique, après quoi le greffon est reperfusé. La continuité biliaire est ensuite reconstruite, généralement par une anastomose ducto-ductale ou, lorsque le conduit du receveur est inadapté, une hépatico-jéjunostomie (starzl-1982, watson-dark-2012).

Clinical relevance

La transplantation hépatique est le traitement définitif de l'insuffisance hépatique terminale et de l'insuffisance hépatique aiguë, et la technique opératoire influence les résultats, notamment la thrombose vasculaire, l'obstruction de l'efflux et les complications biliaires. Cette entrée décrit l'opération à un niveau de référence et ne constitue pas une source d'instruction chirurgicale ou de conseil clinique individualisé.

Epidemiology

Les greffons hépatiques peuvent être des organes entiers de donneurs décédés, des greffons splittés partagés entre deux receveurs, ou des greffons partiels de donneurs vivants. Le choix du type de greffon et l'anatomie du receveur influencent la technique d'implantation (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

La transplantation hépatique orthotopique a été développée et affinée par Starzl et ses collaborateurs, dont les travaux documentent l'évolution de l'opération et de ses anastomoses (starzl-1982). L'approche piggyback (avec préservation cave) et les stratégies visant à optimiser l'efflux veineux sont décrites dans des rapports techniques tels que ceux de Panaro et ses collaborateurs (panaro-2011), et la pratique contemporaine est synthétisée par Watson et Dark (watson-dark-2012).

History

Starzl a réalisé les premières transplantations hépatiques humaines au début des années 1960 et, grâce à un perfectionnement progressif de la technique et de l'immunosuppression tout au long des années 1960 et 1970, a établi la transplantation hépatique orthotopique comme une thérapie viable, une trajectoire qu'il a passée en revue en 1982 (starzl-1982). La technique piggyback avec préservation cave, popularisée plus tard, a réduit le besoin de bypass veino-veineux et fait l'objet d'un perfectionnement technique continu (panaro-2011).

Debates

Technique de remplacement cave versus technique piggyback

La technique piggyback préserve la veine cave du receveur et peut éviter le bypass veino-veineux, mais assurer un efflux veineux adéquat nécessite une construction minutieuse de l'anastomose des veines hépatiques ; les perfectionnements techniques visent à optimiser l'efflux sans occlusion cave.

Key figures

• Thomas E. Starzl
• Roy Calne
• Andreas Tzakis

Seminal works

• starzl-1982

Frequently asked questions

Qu'est-ce que la technique « piggyback » en transplantation hépatique ?

C'est une méthode d'implantation avec préservation cave dans laquelle la veine cave inférieure du receveur est laissée intacte et l'efflux veineux du foie du donneur est suturé à la manchette des veines hépatiques du receveur, ce qui peut préserver le flux sanguin cave et éviter le besoin de bypass veino-veineux.

Qu'est-ce que la phase anhépatique ?

C'est l'intervalle pendant l'opération entre le retrait du foie malade et la reperfusion du foie du donneur, lorsque le receveur n'a pas de foie fonctionnel ; sa gestion est une considération centrale de la procédure.