Technique chirurgicale de la transplantation rénale

La transplantation rénale est une opération hétérotopique au cours de laquelle un rein de donneur est placé dans la fosse iliaque du receveur et revascularisé par l'anastomose de ses vaisseaux rénaux aux vaisseaux iliaques, l'uretère du donneur étant implanté dans la vessie. Les reins natifs sont généralement laissés en place. Ce fut la première transplantation d'organe solide à obtenir un succès durable et elle demeure la procédure de transplantation la plus fréquemment réalisée.

Definition

La technique chirurgicale de la transplantation rénale est l'implantation hétérotopique d'une allogreffe rénale dans la fosse iliaque du receveur, comprenant une anastomose artérielle (généralement l'artère rénale à l'artère iliaque externe ou interne), une anastomose veineuse (veine rénale à la veine iliaque externe) et une urétéronéocystostomie pour rétablir le drainage urinaire vers la vessie.

Scope

Ce sujet couvre l'opération standard chez le receveur — l'exposition extrapéritonéale des vaisseaux iliaques, les anastomoses vasculaires et la reconstruction urétérale — ainsi que les variantes techniques courantes. La néphrectomie du donneur, la sélection du receveur, l'immunosuppression et le rejet sont traités dans des entrées connexes.

Core questions

• Où le greffon est-il placé et à quels vaisseaux est-il anastomosé ?
• Comment la continuité urinaire est-elle rétablie entre l'uretère du donneur et la vessie du receveur ?
• Quel rôle joue une endoprothèse urétérale (stent) et quand est-elle utilisée ?
• En quoi les greffons de donneurs vivants et de donneurs décédés diffèrent-ils techniquement ?

Key concepts

• Placement en fosse iliaque (greffe hétérotopique)
• Anastomose artère rénale-artère iliaque
• Anastomose veine rénale-veine iliaque
• Urétéronéocystostomie extra-vésicale (Lich-Gregoir)
• Pose d'endoprothèse urétérale (stenting)
• Patch de Carrel sur l'artère du donneur
• Exposition extrapéritonéale

Mechanisms

La greffe est placée en position extrapéritonéale dans la fosse iliaque. L'artère rénale est anastomosée à l'artère iliaque externe ou interne — souvent à l'aide d'un patch aortique de Carrel lorsque le rein provient d'un donneur décédé — et la veine rénale à la veine iliaque externe, rétablissant ainsi le flux sanguin lors de la reperfusion. La continuité urinaire est ensuite rétablie par l'implantation de l'uretère du donneur dans la vessie, le plus souvent par une urétéronéocystostomie extra-vésicale qui crée un court tunnel anti-reflux. Une endoprothèse urétérale (stent) peut être placée à travers cette anastomose ; une revue Cochrane a montré que la pose systématique d'une endoprothèse urétérale en peropératoire réduit les complications urologiques majeures telles que les fuites et l'obstruction (wilson-2013). La fosse iliaque controlatérale ou originale et le choix entre un donneur vivant et un donneur décédé influencent la sélection des vaisseaux et la préparation sur table arrière (watson-dark-2012).

Clinical relevance

La transplantation rénale restaure la fonction rénale chez les patients éligibles atteints d'insuffisance rénale, et sa technique opératoire détermine les résultats vasculaires et urologiques tels que la thrombose du greffon, la fuite urinaire et la sténose urétérale. Cette entrée décrit l'opération à des fins de référence éducative et ne fournit pas d'instructions chirurgicales ou de conseils cliniques individualisés.

Epidemiology

La transplantation rénale est la transplantation d'organe solide la plus fréquemment réalisée dans le monde. Les greffons sont obtenus à partir de donneurs vivants et décédés ; les reins de donneurs vivants ont généralement des temps d'ischémie froide plus courts car l'approvisionnement et l'implantation peuvent être coordonnés (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

La technique découle de la série de jumeaux identiques de Murray, qui a démontré la fonction durable d'une greffe rénale en fosse iliaque (murray-1958). La pratique contemporaine et son évolution historique sont résumées par Watson et Dark (watson-dark-2012), et une revue systématique Cochrane soutient la pose systématique d'une endoprothèse urétérale en peropératoire pour réduire les complications urologiques (wilson-2013).

History

Les travaux d'anastomose vasculaire d'Alexis Carrel au début du XXe siècle ont jeté les bases, et l'approche extrapéritonéale par la fosse iliaque a été développée par Kuss et d'autres dans les années 1950. La transplantation de jumeaux identiques réalisée par Murray en 1954, rapportée dans sa série de sept paires, fut la première à obtenir une fonction de greffe soutenue et a établi le modèle de l'opération (murray-1958).

Debates

Les endoprothèses urétérales (stents) doivent-elles être posées systématiquement ?

La pose systématique d'une endoprothèse urétérale en peropératoire réduit les complications urologiques majeures, mais elle entraîne une morbidité liée à l'endoprothèse et la nécessité d'un retrait ultérieur ; une revue Cochrane soutient l'utilisation systématique tout en notant ces compromis.

Key figures

• Joseph E. Murray
• John P. Merrill
• Rene Kuss

Seminal works

• murray-1958

Frequently asked questions

Les reins du patient sont-ils retirés lors d'une transplantation ?

Généralement non. Le rein du donneur est placé dans la fosse iliaque (une position hétérotopique) tandis que les reins natifs sont généralement laissés en place ; ils ne sont retirés que pour des indications spécifiques.

Pourquoi le nouveau rein est-il placé dans le bassin plutôt qu'à l'emplacement habituel des reins ?

La fosse iliaque offre un accès pratique à l'artère et à la veine iliaques pour les anastomoses vasculaires et à la vessie pour l'implantation urétérale, et l'emplacement extrapéritonéal facilite la surveillance et la biopsie du greffon.