Techniques de transplantation du pancréas et des îlots

La restauration de la production endogène d'insuline peut être réalisée par la transplantation du pancréas entier en tant qu'organe vascularisé ou par l'infusion d'îlots pancréatiques isolés. La transplantation de pancréas entier est une greffe vascularisée qui nécessite des anastomoses artérielles et veineuses ainsi qu'un moyen de drainer les sécrétions exocrines, tandis que la transplantation d'îlots consiste à isoler les îlots producteurs d'insuline et à les infuser, généralement dans la veine porte, pour qu'ils s'implantent dans le foie.

Definition

Les techniques de transplantation du pancréas et des îlots sont les méthodes chirurgicales et procédurales de remplacement des cellules bêta : la transplantation de pancréas entier implante une greffe pancréatique vascularisée avec des anastomoses artérielles et veineuses et un drainage des sécrétions exocrines soit vers la vessie, soit par voie entérique, tandis que la transplantation d'îlots isole les îlots pancréatiques et les infuse, généralement dans la veine porte pour une implantation hépatique.

Scope

Ce sujet couvre les deux principales techniques de remplacement des cellules bêta : la transplantation de pancréas entier (incluant les variantes de drainage veineux et de drainage exocrine) et la transplantation d'îlots. La sélection des receveurs, l'immunosuppression, la physiopathologie du diabète et les indications de transplantation combinée rein-pancréas sont abordées dans des entrées connexes.

Core questions

• En quoi la transplantation de pancréas entier diffère-t-elle de la transplantation d'îlots ?
• Quelles sont les options de drainage veineux (systémique versus porte) pour une greffe de pancréas entier ?
• Comment les sécrétions exocrines sont-elles gérées (drainage vésical versus entérique) ?
• Comment les îlots isolés sont-ils préparés et où sont-ils infusés ?

Key concepts

• Transplantation de pancréas entier (vascularisé)
• Drainage veineux systémique versus porte
• Drainage exocrine vésical versus entérique
• Transplantation simultanée pancréas-rein
• Isolation des îlots
• Infusion d'îlots dans la veine porte
• Implantation hépatique des îlots

Mechanisms

Une greffe de pancréas entier est revascularisée par l'anastomose de son apport artériel (communément reconstruit sur une greffe en Y de l'artère iliaque du donneur) et de son drainage veineux, qui peut être dirigé vers la circulation systémique ou vers le système veineux porte ; étant donné que le pancréas produit également des enzymes digestives, ses sécrétions exocrines sont drainées soit vers la vessie, soit, plus couramment dans la pratique actuelle, par drainage entérique vers l'intestin grêle (gruessner-2001). Elle est fréquemment réalisée conjointement avec une greffe de rein chez les patients atteints de diabète et d'insuffisance rénale. La transplantation d'îlots, quant à elle, isole enzymatiquement et mécaniquement les îlots d'un pancréas de donneur et infuse la préparation d'îlots, généralement dans la veine porte, afin que les îlots se logent et s'implantent dans le foie et sécrètent de l'insuline ; l'expérience d'Edmonton a démontré l'indépendance à l'insuline chez les receveurs utilisant un régime immunosuppresseur sans glucocorticoïdes (shapiro-2000, watson-dark-2012).

Clinical relevance

Ces techniques visent à restaurer la sécrétion endogène d'insuline chez des patients sélectionnés atteints de diabète de type 1, y compris ceux souffrant d'insuffisance rénale qui peuvent recevoir une transplantation simultanée pancréas-rein. Cette entrée décrit les procédures à un niveau de référence et ne fournit pas d'instructions opératoires ni de conseils de traitement individualisés.

Epidemiology

La transplantation de pancréas entier est le plus souvent réalisée simultanément avec une greffe de rein chez les patients atteints de diabète et d'insuffisance rénale terminale ; la transplantation d'îlots est proposée dans des centres spécialisés, avec une technique et des résultats qui continuent d'évoluer (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

Les analyses de registres réalisées par Gruessner et Sutherland caractérisent les compromis entre le drainage exocrine vésical et entérique dans la transplantation de pancréas entier (gruessner-2001). Le protocole d'Edmonton rapporté par Shapiro et ses collègues a établi une technique de transplantation d'îlots reproductible avec un régime sans glucocorticoïdes (shapiro-2000), et la pratique globale est synthétisée par Watson et Dark (watson-dark-2012).

History

La transplantation de pancréas entier a débuté à l'Université du Minnesota en 1966, et la technique a évolué du drainage vésical vers le drainage entérique et du drainage veineux systémique vers le drainage veineux porte au cours des décennies suivantes (gruessner-2001). La transplantation d'îlots, s'appuyant sur les méthodes d'isolation des îlots, a réalisé une avancée clinique reproductible avec le protocole d'Edmonton rapporté en 2000 (shapiro-2000).

Debates

Drainage exocrine vésical versus entérique

Le drainage vésical permet de surveiller l'amylase urinaire comme marqueur de rejet mais entraîne des complications urologiques et métaboliques, tandis que le drainage entérique est plus physiologique et est devenu prédominant ; les données des registres informent sur le compromis.

Transplantation de pancréas entier versus transplantation d'îlots

La transplantation d'organe entier permet d'atteindre plus fiablement l'indépendance à l'insuline mais constitue une chirurgie majeure, tandis que la transplantation d'îlots est beaucoup moins invasive mais historiquement moins durable ; les rôles relatifs continuent d'être définis à mesure que les techniques d'îlots s'améliorent.

Key figures

• David E. R. Sutherland
• Angelika C. Gruessner
• A. M. James Shapiro
• Paul Lacy

Seminal works

• shapiro-2000

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre une transplantation de pancréas et une transplantation d'îlots ?

Une transplantation de pancréas implante l'organe vascularisé entier avec des connexions chirurgicales des vaisseaux sanguins et de drainage, tandis qu'une transplantation d'îlots infuse uniquement les cellules insulino-sécrétrices isolées, généralement dans la veine porte, afin qu'elles s'implantent dans le foie.

Pourquoi les sécrétions exocrines d'un pancréas transplanté doivent-elles être drainées ?

Le pancréas produit des enzymes digestives en plus de l'insuline, donc une greffe de pancréas entier nécessite une voie pour ces sécrétions exocrines ; les chirurgiens les drainent soit dans la vessie, soit, plus couramment maintenant, dans l'intestin grêle (drainage entérique).