Systèmes de prestation de soins intégrés

Un système de prestation de soins intégré relie les prestataires et les environnements que le patient peut utiliser — soins primaires, soins spécialisés, hôpitaux, et souvent services post-aigus et communautaires — sous une organisation, une information et une responsabilité partagées, afin que les soins puissent être coordonnés tout au long du continuum plutôt que fragmentés entre des organisations distinctes. L'intégration est une stratégie centrale pour viser simultanément de meilleurs résultats et des coûts réduits.

Definition

Un système de prestation de soins intégré est un réseau d'organisations et de prestataires qui offre, ou organise la prestation, d'un continuum coordonné de services à une population définie et qui est disposé à être tenu cliniquement et financièrement responsable des résultats et de l'état de santé de cette population.

Scope

Cette entrée aborde la signification de l'intégration, ses diverses formes (des réseaux détenus aux arrangements contractuels et virtuels, en passant par les organisations de soins responsables), ainsi que les preuves concernant l'amélioration de la coordination, de la qualité et de la valeur par l'intégration. Elle traite l'intégration comme un sujet organisationnel et politique et ne fournit pas d'instructions cliniques.

Core questions

• Que signifie intégrer les services de santé, et selon quelles dimensions (clinique, organisationnelle, financière) ?
• Quelles formes structurelles d'intégration améliorent le mieux la coordination et la valeur ?
• L'intégration améliore-t-elle réellement la qualité et réduit-elle les coûts, ou augmente-t-elle principalement le pouvoir de marché ?
• Comment les systèmes intégrés devraient-ils être tenus responsables des populations qu'ils desservent ?

Key concepts

• Continuum de soins
• Intégration clinique, organisationnelle et financière
• Organisation de soins responsables
• Intégration verticale et horizontale
• Responsabilité envers la population
• Soins basés sur la valeur
• Soins dans différents environnements

Key theories

Soins responsables et personnel médical élargi

Fisher et ses collègues ont soutenu que les prestataires qui partagent déjà des patients forment une unité naturelle de responsabilité, et que l'organisation et la responsabilisation de ces groupes pour le coût et la qualité des soins d'une population — le concept d'organisation de soins responsables (accountable care organization) — pourraient aligner les incitations à travers des environnements fragmentés.

Prestation de soins basée sur la valeur

Porter a défini l'objectif de l'organisation des systèmes de prestation de soins comme la maximisation de la valeur — les résultats de santé obtenus par dollar dépensé — ce qui fournit une justification pour intégrer les soins autour des conditions des patients plutôt qu'autour des frontières institutionnelles.

Mechanisms

L'intégration vise à surmonter la fragmentation qui survient lorsque des organisations distinctes fournissent des fragments des soins d'un patient sans information ni incitations partagées. En plaçant les prestataires sous une propriété commune, des contrats ou des arrangements de responsabilité, et en les connectant par le biais de dossiers partagés et de processus de soins, les systèmes intégrés cherchent à coordonner les transitions, à réduire la duplication et à aligner les incitations financières sur la santé des populations. Le modèle de soins responsables (accountable care model) opérationnalise cela en rendant un groupe de prestataires défini responsable du coût et de la qualité d'une population, tandis que le cadre de valeur (value framework) oriente l'intégration vers les résultats par dollar ; la question de savoir si ces mécanismes produisent les effets escomptés est empirique et sujette à débat.

Clinical relevance

L'intégration détermine si les services qu'un patient utilise dans différents environnements fonctionnent comme un système connecté ou comme des rencontres déconnectées, ce qui affecte la continuité et le risque de lacunes lors des transitions. Cette entrée décrit l'intégration comme une caractéristique de l'organisation des systèmes de prestation de soins et la manière dont elle est étudiée ; il s'agit d'un matériel de référence, et non d'une orientation pour les soins d'un individu.

Evidence & guidelines

Les preuves proviennent de la recherche organisationnelle sur les systèmes de prestation de soins, y compris les études de Shortell et de ses collègues sur les systèmes de prestation organisés, et des analyses politiques des modèles de soins responsables (accountable care) et basés sur la valeur (value-based models) par Fisher et Porter. Les conclusions concernant l'amélioration de la qualité et des coûts par l'intégration sont mitigées, et les préoccupations relatives à la réduction de la concurrence modèrent l'enthousiasme pour la consolidation.

History

L'intérêt pour la prestation de soins intégrée s'est accru dans les années 1990, à mesure que les systèmes de santé formaient des réseaux pour coordonner les soins et gérer les risques, comme documenté dans les travaux de Shortell et de ses collègues sur les systèmes de prestation organisés. Le concept d'organisation de soins responsables (accountable care organization) avancé par Fisher au milieu des années 2000 et l'agenda de la valeur (value agenda) articulé par Porter ont recadré l'intégration autour de la responsabilité des populations et des résultats par dollar, façonnant ainsi les réformes ultérieures des paiements et de la prestation de soins.

Debates

L'intégration améliore-t-elle la valeur ou principalement le pouvoir de marché ?

Les partisans soutiennent que l'intégration permet la coordination et la responsabilisation pour les résultats, tandis que les critiques notent que la consolidation des prestataires peut augmenter les prix et réduire la concurrence sans gains de qualité constants, laissant l'effet net sur la valeur incertain.

Key figures

• Stephen Shortell
• Elliott Fisher
• Michael Porter

Seminal works

• fisher-2006
• porter-2010
• shortell-2000

Frequently asked questions

Qu'est-ce qui distingue un système de prestation de soins intégré d'un ensemble de prestataires distincts ?

Dans un système intégré, les prestataires et les environnements qu'un patient utilise sont liés sous une organisation, une information et une responsabilité partagées, afin que les soins puissent être coordonnés tout au long du continuum, plutôt que d'être dispensés comme des rencontres déconnectées par des organisations indépendantes.

L'intégration des soins réduit-elle de manière fiable les coûts et améliore-t-elle la qualité ?

Les preuves sont mitigées : l'intégration peut soutenir la coordination et la responsabilisation des populations, mais la consolidation peut également augmenter les prix en réduisant la concurrence, de sorte que son effet net sur la valeur dépend de sa structure et reste débattu.