Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin (Chirurgicale)

La prise en charge chirurgicale des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin concerne la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse lorsque le traitement médical échoue ou que des complications surviennent. Bien qu'il s'agisse de maladies chroniques principalement traitées par des médicaments, une proportion substantielle de patients nécessite finalement une intervention chirurgicale. Les objectifs chirurgicaux diffèrent selon la maladie : dans la colite ulcéreuse, la chirurgie peut être curative pour la maladie colique, tandis que dans la maladie de Crohn, qui peut affecter l'ensemble du tube digestif, la chirurgie vise les complications et les segments malades plutôt que la guérison.

Definition

La maladie inflammatoire chronique de l'intestin chirurgicale fait référence à la prise en charge opératoire de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse, incluant la résection de l'intestin malade, le traitement des complications telles que la sténose, la fistule, l'abcès et la perforation, la proctocolectomie restauratrice pour la colite ulcéreuse, et la chirurgie pour les maladies réfractaires au traitement médical ou les changements néoplasiques.

Scope

Cette entrée décrit le rôle de la chirurgie dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, les philosophies chirurgicales contrastées dans la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn, les principales opérations telles que la proctocolectomie restauratrice avec anastomose iléo-anale avec réservoir et la résection limitée pour la maladie de Crohn, ainsi que les indications qui mènent les patients à l'opération, y compris l'échec du traitement médical, les complications et la dysplasie. Il s'agit d'une description de référence et ne fournit pas de protocoles de traitement ni de conseils individualisés.

Core questions

• Comment les objectifs chirurgicaux diffèrent-ils entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn ?
• Quelles sont les principales indications chirurgicales dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ?
• Qu'est-ce qu'une proctocolectomie restauratrice avec anastomose iléo-anale avec réservoir ?
• Quand une chirurgie plus précoce pourrait-elle être préférable à l'escalade du traitement médical ?

Key concepts

• Colite ulcéreuse versus maladie de Crohn
• Proctocolectomie restauratrice
• Anastomose iléo-anale avec réservoir
• Résection avec conservation intestinale
• Stricturoplastie
• Maladie réfractaire au traitement médical
• Dysplasie et risque de cancer colorectal
• Mégacôlon toxique

Mechanisms

Étant donné que la colite ulcéreuse est confinée au côlon et au rectum, l'ablation du côlon et du rectum peut éliminer la maladie, et la continuité est généralement rétablie en construisant un réservoir à partir de l'iléon terminal relié à l'anus (anastomose iléo-anale avec réservoir) ; l'inflammation chronique augmente également le risque de cancer colorectal, de sorte que la dysplasie est une indication chirurgicale (Ungaro et al., 2017). La maladie de Crohn peut impliquer n'importe quelle partie du tube digestif et a tendance à récidiver, de sorte que la chirurgie vise à traiter les complications — sténose, fistule, abcès, perforation — tout en conservant la longueur de l'intestin, en utilisant une résection limitée ou une stricturoplastie plutôt que de tenter une guérison ; des preuves randomisées indiquent qu'une résection iléo-caecale laparoscopique précoce est une alternative raisonnable à l'escalade de la thérapie biologique dans la maladie de Crohn iléo-terminale limitée (Ponsioen et al., 2017). Les indications d'opération pour les deux maladies incluent l'échec ou l'intolérance au traitement médical et les complications aiguës telles que le mégacôlon toxique, et les résultats opératoires sont classés selon le système de Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009 ; Lamb et al., 2019).

Clinical relevance

La chirurgie fait partie intégrante de la prise en charge multidisciplinaire des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, et comprendre quand et pourquoi une opération est entreprise est important pour apprécier la coordination des traitements chirurgicaux et médicaux sur le long cours de ces maladies. Cette entrée est éducative et descriptive et ne constitue pas une base pour un diagnostic ou des décisions de traitement individuels.

Epidemiology

Une proportion considérable de patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin subissent une intervention chirurgicale au cours de leur vie, historiquement plus élevée dans la maladie de Crohn, qui est sujette aux récidives et aux complications ; l'introduction des thérapies biologiques a modifié mais n'a pas éliminé le besoin de chirurgie, et le moment relatif du traitement médical et chirurgical reste une question active (Lamb et al., 2019 ; Ponsioen et al., 2017).

History

La chirurgie des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin a évolué de la proctocolectomie totale avec iléostomie permanente vers des procédures restauratrices, notamment l'anastomose iléo-anale avec réservoir, qui a permis de préserver la continuité après colectomie pour la colite ulcéreuse. Dans la maladie de Crohn, la reconnaissance de la nature récurrente et pan-entérique de la maladie a entraîné un passage des résections étendues vers des stratégies de conservation intestinale. L'arrivée des thérapies biologiques a remodelé le seuil d'intervention chirurgicale, et des essais tels que LIR!C ont réexaminé la place de la chirurgie précoce par rapport à l'escalade médicale.

Debates

Chirurgie précoce versus escalade médicale dans la maladie de Crohn limitée

Pour la maladie de Crohn iléo-terminale limitée, des preuves randomisées suggèrent que la résection iléo-caecale laparoscopique est une alternative raisonnable à l'initiation ou à l'escalade de la thérapie biologique, ce qui alimente le débat sur la précocité de l'offre chirurgicale par rapport à un traitement médical prolongé.

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

La chirurgie peut-elle guérir les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ?

La chirurgie peut éliminer la maladie colique de la colite ulcéreuse et est, en ce sens, potentiellement curative pour le côlon, tandis que la maladie de Crohn peut récidiver n'importe où dans le tube digestif, de sorte que la chirurgie traite les complications et les segments malades plutôt que de la guérir.

Qu'est-ce qu'une anastomose iléo-anale avec réservoir ?

C'est une opération, souvent utilisée après l'ablation du côlon et du rectum pour la colite ulcéreuse, au cours de laquelle un réservoir est construit à partir de l'extrémité de l'intestin grêle et relié à l'anus afin que la continuité intestinale soit préservée sans stomie permanente.