Occlusion de l'intestin grêle et résection

L'occlusion de l'intestin grêle est un blocage du passage du contenu intestinal à travers l'intestin grêle et constitue l'une des raisons les plus fréquentes d'évaluation chirurgicale abdominale d'urgence. La plupart des cas résultent d'adhérences suite à une chirurgie antérieure ; la prise en charge va du repos intestinal non-opératoire et de la décompression à l'intervention chirurgicale, et la résection de l'intestin grêle est nécessaire lorsque l'intestin est étranglé, ischémique ou autrement non viable.

Definition

L'occlusion de l'intestin grêle est une interruption mécanique ou fonctionnelle du passage aboral normal du contenu à travers l'intestin grêle ; sa prise en charge chirurgicale comprend la levée de l'occlusion et, lorsque l'intestin est non viable, la résection du segment affecté avec rétablissement de la continuité.

Scope

Cette entrée couvre les principales causes de l'occlusion de l'intestin grêle, la distinction entre l'occlusion simple et l'occlusion étranglée (ou compliquée), la justification d'un essai initial de prise en charge non-opératoire dans des cas sélectionnés, et les indications d'opération et de résection de l'intestin grêle. Il s'agit d'une description de référence de la condition et de sa prise en charge chirurgicale, et non d'un protocole clinique ou d'une source de conseils individualisés.

Core questions

• Quelles sont les causes courantes de l'occlusion de l'intestin grêle, et pourquoi les adhérences sont-elles prédominantes ?
• Comment distingue-t-on l'occlusion simple de la strangulation qui menace la viabilité intestinale ?
• Quand un essai de prise en charge non-opératoire est-il approprié et quand est-il dangereux ?
• Quelles sont les indications de la chirurgie et de la résection de l'intestin grêle ?

Key concepts

• Occlusion intestinale mécanique
• Adhérences
• Strangulation et ischémie intestinale
• Occlusion sur anse fermée
• Prise en charge non-opératoire
• Test au contraste hydrosoluble
• Résection intestinale et anastomose

Mechanisms

L'occlusion interrompt le flux antérograde du contenu intestinal, provoquant une distension proximale avec du liquide et des gaz, une augmentation de la pression intraluminale et une altération du drainage veineux de la paroi intestinale ; si l'apport sanguin est compromis — comme dans une occlusion sur anse fermée ou une occlusion par strangulation — l'intestin devient ischémique et peut se perforer, ce qui constitue la principale menace vitale. La plupart des occlusions sont causées par des adhérences post-opératoires, les hernies et les tumeurs étant les autres causes mécaniques majeures. De nombreuses occlusions adhésives simples se résolvent avec le repos intestinal, la décompression nasogastrique et la réanimation liquidienne, et une étude avec contraste hydrosoluble peut à la fois prédire la résolution et accélérer le transit ; les signes de strangulation, d'occlusion sur anse fermée ou d'échec de la résolution imposent une intervention chirurgicale, au cours de laquelle l'intestin non viable est réséqué et la continuité rétablie (ten Broek et al., 2018). Les complications post-opératoires sont classées selon le système de Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Reconnaître les caractéristiques qui distinguent une occlusion pouvant être surveillée en toute sécurité d'une occlusion nécessitant une intervention chirurgicale urgente est une compétence essentielle en chirurgie générale aiguë, car un diagnostic tardif de strangulation augmente le risque de résection et de décès. Cette entrée est descriptive et éducative et ne constitue pas une base pour des décisions diagnostiques ou thérapeutiques individuelles.

Epidemiology

La maladie adhésive suite à une chirurgie abdominale ou pelvienne antérieure est la principale cause d'occlusion de l'intestin grêle dans les populations où une telle chirurgie est courante, tandis que les hernies et les tumeurs malignes représentent la majeure partie des autres cas ; l'occlusion est une raison fréquente d'admission hospitalière d'urgence et d'opération abdominale (ten Broek et al., 2018).

History

La compréhension chirurgicale de l'occlusion intestinale a progressé au cours du XXe siècle avec la reconnaissance des adhérences comme cause dominante et le développement de la réanimation liquidienne et de la décompression nasogastrique, ce qui a rendu possible la prise en charge non-opératoire de l'occlusion simple. L'utilisation d'études avec contraste hydrosoluble pour prédire la résolution et la consolidation de la pratique en un consensus fondé sur des preuves, tel que les lignes directrices de Bologne de la World Society of Emergency Surgery, reflètent l'accent moderne mis sur la sélection des patients pour l'opération plutôt que d'opérer tous les patients.

Debates

Combien de temps la prise en charge non-opératoire doit-elle se poursuivre avant l'opération ?

Un essai initial de prise en charge non-opératoire est approprié pour de nombreuses occlusions adhésives simples, mais la durée sûre avant de déclarer l'échec est débattue, car une observation prolongée risque de ne pas détecter une strangulation en évolution, tandis qu'une intervention chirurgicale précoce expose les patients qui se seraient résolus spontanément à un risque chirurgical.

Seminal works

• tenbroek-2018

Frequently asked questions

Quelle est la cause la plus fréquente de l'occlusion de l'intestin grêle ?

Les adhérences résultant d'une chirurgie abdominale ou pelvienne antérieure sont la cause la plus fréquente, suivies par les hernies et les tumeurs.

Toutes les occlusions de l'intestin grêle nécessitent-elles une intervention chirurgicale ?

Non. De nombreuses occlusions adhésives simples se résolvent avec le repos intestinal, la décompression et l'apport de liquides, mais les signes de strangulation ou l'échec de la résolution indiquent la nécessité d'une intervention chirurgicale, parfois avec résection de l'intestin non viable.