Dossiers de santé électroniques et documentation clinique

Un dossier de santé électronique (DSE) est une collection numérique longitudinale d'informations de santé d'un patient, créée et maintenue à travers un ou plusieurs environnements de soins. En tant que sujet relevant de l'informatique de la santé, les DSE et la documentation clinique abordent la manière dont les données des patients sont saisies, stockées, affichées et partagées, et comment le passage des dossiers papier aux dossiers numériques remodèle le travail clinique, la qualité des données et le flux d'informations au sein du système de santé.

Definition

Les dossiers de santé électroniques sont des systèmes informatisés destinés à créer, stocker, récupérer et partager la documentation générée lors des soins aux patients, dans le but de soutenir les soins cliniques, la communication, l'administration, la mesure de la qualité et l'utilisation secondaire des données de santé.

Scope

Ce domaine oriente le lecteur vers le DSE en tant que système sociotechnique plutôt qu'un simple produit : son architecture et ses composants, les méthodes par lesquelles les observations cliniques sont transformées en données documentées, la dynamique organisationnelle de l'implémentation et de l'adoption, les conséquences de la documentation numérique sur l'utilisabilité et la charge de travail des cliniciens, et les normes qui permettent l'échange de dossiers entre les institutions. Il présente ces éléments comme des sujets de référence en informatique et en politique de santé, et non comme des instructions opérationnelles ou cliniques.

Sub-topics

• Architecture, composants et intégration des flux de travail des DSE
• Mise en œuvre, adoption et effets organisationnels des DSE
• Utilisabilité des DSE, fatigue d'alerte et charge de travail des cliniciens
• Interopérabilité et échange d'informations de santé
• Saisie structurée des données et documentation clinique

Core questions

• Comment les observations cliniques sont-elles saisies et représentées sous forme de données structurées et non structurées dans un DSE ?
• Quels facteurs organisationnels et humains déterminent le succès ou l'échec de l'implémentation d'un DSE ?
• Comment la documentation numérique affecte-t-elle la charge de travail des cliniciens, l'utilisabilité et la sécurité des patients ?
• Quelles normes et quels arrangements permettent l'échange d'informations de santé entre les systèmes ?

Key concepts

• Dossier patient longitudinal
• Documentation structurée versus narrative
• Meaningful Use et incitations à l'adoption
• Aide à la décision clinique
• Utilisabilité et charge de travail des cliniciens
• Interopérabilité et échange d'informations de santé
• Utilisation secondaire des données du DSE
• Qualité et exhaustivité des données

Mechanisms

Un DSE enregistre les produits des soins cliniques — observations, ordonnances, résultats, notes et données administratives — dans un dépôt numérique qui peut être récupéré, réutilisé et transmis. Le remplacement des dossiers papier modifie qui saisit les données, comment elles sont structurées et comment elles circulent : la saisie structurée et les terminologies codées rendent les données exploitables pour l'aide à la décision et l'analyse, tandis que les notes narratives préservent la nuance clinique. De vastes programmes politiques, tels que les incitations américaines Meaningful Use et HITECH, ont entraîné une adoption rapide, après quoi l'attention est passée de la numérisation des dossiers à leur utilisabilité, leur sécurité et leur connectivité (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Clinical relevance

Les DSE constituent l'infrastructure d'information centrale des soins cliniques contemporains, et comprendre comment ils saisissent et transmettent les données fait partie de l'analyse critique des preuves concernant les technologies de l'information en santé. Cette entrée décrit le DSE en tant que système et ses effets documentés sur la qualité, l'efficience et l'expérience des cliniciens ; il s'agit d'un matériel de référence sur les systèmes d'information de santé et non d'une orientation opérationnelle ou clinique.

Evidence & guidelines

Les premières preuves issues de revues systématiques ont montré que les bénéfices des technologies de l'information en santé étaient concentrés dans un petit nombre d'institutions de pointe et étaient inégaux selon les contextes (Chaudhry et al., 2006). Des enquêtes nationales ultérieures ont documenté un faible taux d'adoption initial des DSE dans les hôpitaux américains, suivi d'une croissance rapide sous l'impulsion de programmes d'incitation fédéraux (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017). Ces sources descriptives et de niveau de revue caractérisent le domaine ; cette entrée n'émet pas de recommandations cliniques.

History

Les dossiers patients informatisés ont été explorés à partir des années 1960 et 1970, mais sont restés limités aux systèmes académiques et intégrés pendant des décennies. Aux États-Unis, la loi HITECH de 2009 et ses incitations Meaningful Use ont entraîné un passage rapide des dossiers papier aux dossiers numériques dans les hôpitaux et les cabinets ambulatoires, après quoi la littérature s'est orientée de l'adoption vers les conséquences de la documentation numérique sur la sécurité, l'utilisabilité et l'interopérabilité (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Debates

L'adoption des DSE a-t-elle tenu les promesses de gains en qualité et en efficience ?

Les premières revues ont constaté des bénéfices concentrés dans les institutions de pointe, et des travaux ultérieurs ont documenté des effets mitigés sur les coûts et les résultats, laissant la valeur nette de l'adoption à grande échelle une question en suspens.

Key figures

• David Blumenthal
• Ashish Jha
• Julia Adler-Milstein
• Basit Chaudhry
• Paul Shekelle

Seminal works

• chaudhry-2006
• jha-2009
• blumenthal-2010

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre un DSE et un DME ?

Les termes sont souvent utilisés de manière interchangeable ; un dossier médical électronique (DME) est parfois décrit comme un dossier numérique propre à une seule organisation, tandis qu'un dossier de santé électronique (DSE) est conçu comme un dossier longitudinal destiné à couvrir plusieurs environnements de soins.

Pourquoi l'adoption des DSE s'est-elle accélérée si rapidement aux États-Unis ?

La loi HITECH de 2009 a lié des incitations financières à la démonstration d'une utilisation significative (Meaningful Use) des DSE certifiés, ce qui a entraîné une adoption rapide dans les hôpitaux et les cabinets.