غربالگری و آزمایش سل

غربالگری سل (TB) به معنای آزمایش افرادی است که بیماری فعال ندارند تا افراد آلوده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis) را شناسایی کند، عمدتاً برای تشخیص عفونت نهفته سل — وضعیتی مهارشده و بدون علامت که خطر فعال شدن مجدد بعدی را به همراه دارد. دو آزمایش معتبر عبارتند از تست پوستی توبرکولین و آزمایش‌های ترشح اینترفرون-گاما که پاسخ ایمنی به آنتی‌ژن‌های مایکوباکتریایی را اندازه‌گیری می‌کنند.

Definition

غربالگری سل استفاده از آزمایش‌های مبتنی بر ایمنی، و در صورت لزوم ارزیابی علائم و تصویربرداری، برای تشخیص عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس — اغلب عفونت نهفته — در افرادی است که بیماری فعال تشخیص‌داده‌شده ندارند، به عنوان شکلی از پیشگیری ثانویه.

Scope

این موضوع به منطق و ابزارهای غربالگری سل می‌پردازد: تمایز بین عفونت نهفته و بیماری فعال، آزمایش‌های مبتنی بر ایمنی که برای تشخیص عفونت استفاده می‌شوند (تست پوستی توبرکولین و آزمایش‌های ترشح اینترفرون-گاما)، و نقش هدف‌گذاری مبتنی بر ریسک. همچنین به نقش جداگانه غربالگری علائم و رادیوگرافی برای بیماری فعال اشاره می‌کند. این موضوع غربالگری را به عنوان یک مفهوم مرجع در نظر می‌گیرد و مشخص نمی‌کند چه کسانی باید آزمایش شوند یا چگونه درمان شوند، که این موارد توسط دستورالعمل‌های فعلی تعیین می‌شوند.

Core questions

• چه چیزی عفونت نهفته سل را از بیماری فعال سل متمایز می‌کند و چرا این تمایز برای غربالگری اهمیت دارد؟
• تست پوستی توبرکولین و آزمایش‌های ترشح اینترفرون-گاما چگونه عفونت را تشخیص می‌دهند و چه تفاوتی با هم دارند؟
• کدام جمعیت‌ها برای غربالگری سل نهفته اولویت دارند؟
• چرا تشخیص و درمان عفونت نهفته برای پیشگیری از بیماری فعال و انتقال در آینده مهم است؟

Key concepts

• عفونت نهفته سل (LTBI)
• بیماری فعال سل
• تست پوستی توبرکولین (مانتو)
• آزمایش ترشح اینترفرون-گاما (IGRA)
• آزمایش مبتنی بر ریسک (هدفمند)
• خطر فعال شدن مجدد
• غربالگری علائم و رادیوگرافی برای بیماری فعال

Mechanisms

پس از مواجهه با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، بیشتر افراد دچار عفونت مهارشده و بدون علامت — عفونت نهفته سل — می‌شوند که قابل انتقال نیست اما می‌تواند به بیماری فعال عفونی تبدیل شود، به ویژه در شرایط سرکوب سیستم ایمنی. غربالگری برای این وضعیت بر تشخیص پاسخ ایمنی سلولی میزبان به آنتی‌ژن‌های مایکوباکتریایی متکی است: تست پوستی توبرکولین یک واکنش حساسیت مفرط تأخیری به توبرکولین تزریق‌شده را اندازه‌گیری می‌کند، در حالی که آزمایش‌های ترشح اینترفرون-گاما، اینترفرون-گامای تولیدشده توسط سلول‌های T حساس‌شده در معرض آنتی‌ژن‌های اختصاصی M. tuberculosis را در شرایط آزمایشگاهی اندازه‌گیری می‌کنند، که مورد دوم کمتر تحت تأثیر واکسیناسیون قبلی BCG قرار می‌گیرد. هیچ یک از این آزمایش‌ها عفونت نهفته را از عفونت فعال تمایز نمی‌دهند، بنابراین یک غربالگری مثبت برای عفونت با ارزیابی بالینی و رادیوگرافی برای رد بیماری فعال دنبال می‌شود. غربالگری برای خود بیماری فعال از بررسی علائم و تصویربرداری قفسه سینه استفاده می‌کند.

Clinical relevance

توصیه‌های غربالگری سل تعیین می‌کنند که چه افرادی — به عنوان مثال، کسانی که اخیراً در معرض قرار گرفته‌اند، از مناطق با شیوع بالاتر هستند، یا دچار سرکوب سیستم ایمنی هستند — برای عفونت نهفته آزمایش می‌شوند، و درک اصول این آزمایش‌ها از ارزیابی آن توصیه‌ها حمایت می‌کند. این مدخل هدف و اساس غربالگری را توصیف می‌کند؛ تصمیم‌گیری در مورد اینکه چه کسانی آزمایش شوند، چگونه نتایج را در متن تفسیر کنند، و چگونه عفونت را مدیریت کنند، توسط دستورالعمل‌های بالینی فعلی تعیین می‌شود و خارج از محدوده این مدخل است.

Epidemiology

سل همچنان یکی از علل اصلی مرگ و میر ناشی از یک عامل عفونی در سراسر جهان است، و مخزن بزرگی از افراد حامل عفونت نهفته هستند که ممکن است بعداً فعال شود. از آنجا که خطر فعال شدن مجدد در طول عمر در گروه‌های قابل شناسایی متمرکز است، غربالگری معمولاً گروه‌های جمعیتی با خطر بالاتر عفونت اخیر یا پیشرفت بیماری را هدف قرار می‌دهد تا اینکه به کل جمعیت ارائه شود؛ گروه‌های خطر خاص و توصیه‌ها در منابع ذکر شده مشخص شده‌اند.

History

آزمایش توبرکولین به اواخر قرن نوزدهم و اوایل قرن بیستم بازمی‌گردد، با تکنیک مانتو (Mantoux) که به آزمایش پوستی استاندارد برای تشخیص عفونت تبدیل شد، و غربالگری رادیوگرافی جمعی به طور گسترده در کنترل سل در قرن بیستم استفاده می‌شد. معرفی آزمایش‌های ترشح اینترفرون-گاما در اوایل قرن بیست و یکم یک جایگزین آزمایشگاهی (in-vitro) را اضافه کرد که کمتر توسط واکسیناسیون BCG گیج‌کننده بود، و چارچوب‌های معاصر بر آزمایش هدفمند گروه‌های پرخطر برای عفونت نهفته تأکید دارند.

Debates

تست پوستی توبرکولین در مقابل آزمایش‌های ترشح اینترفرون-گاما

هر دو آزمایش عفونت را تشخیص می‌دهند اما هیچ‌کدام عفونت نهفته را از بیماری فعال جدا نمی‌کنند و ممکن است نتایج متفاوتی داشته باشند؛ نقش نسبی هر یک به عواملی مانند واکسیناسیون قبلی BCG، نیاز به مراجعه مجدد، و جمعیت مورد آزمایش بستگی دارد، که این امر یک قضاوت عملی است که توسط دستورالعمل‌ها اطلاع‌رسانی می‌شود.

Key figures

• Madhukar Pai
• Dick Menzies

Seminal works

• pai-tb-primer-2016
• menzies-ltbi-2023

Frequently asked questions

تفاوت بین سل نهفته و فعال چیست؟

عفونت نهفته سل یک وضعیت مهارشده و بدون علامت است که قابل انتقال نیست اما می‌تواند بعداً به بیماری فعال و عفونی تبدیل شود؛ آزمایش‌های غربالگری عفونت را تشخیص می‌دهند و ارزیابی بیشتر برای تعیین فعال بودن بیماری لازم است.

آیا تست‌های پوستی توبرکولین و آزمایش‌های ترشح اینترفرون-گاما نشان می‌دهند که فردی سل فعال دارد؟

خیر. هر دو آزمایش نشان‌دهنده عفونت با باکتری سل هستند اما نمی‌توانند عفونت نهفته را از بیماری فعال تمایز دهند، بنابراین یک نتیجه مثبت با ارزیابی بالینی و تصویربرداری قفسه سینه دنبال می‌شود.