پیشگیری از ترومبوآمبولی

پیشگیری از ترومبوآمبولی مجموعه‌ای از اقدامات است که برای جلوگیری از ترومبوآمبولی وریدی (VTE) — ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریه — در بیمارانی که در معرض خطر بالا هستند، به ویژه بیماران جراحی، استفاده می‌شود. از آنجا که جراحی و بی‌حرکتی خطر ترومبوز را افزایش می‌دهند، پیشگیری یک بخش معمول از مراقبت‌های حین عمل است که با هدف جلوگیری از یک عارضه بالقوه کشنده اما تا حد زیادی قابل پیشگیری انجام می‌شود.

Definition

پیشگیری از ترومبوآمبولی شامل مداخلات مکانیکی و دارویی است که با هدف کاهش بروز ترومبوآمبولی وریدی در بیمارانی انجام می‌شود که شرایط بالینی آن‌ها، مانند جراحی و بی‌حرکتی، آن‌ها را در معرض خطر فزاینده‌ای قرار می‌دهد.

Scope

این موضوع به بررسی منطق پیشگیری از ترومبوآمبولی، عوامل خطری که آن را توجیه می‌کنند، دسته‌بندی‌های مفهومی اقدامات پیشگیرانه (مکانیکی و دارویی)، و اصل تعادل بین خطر ترومبوز و خونریزی می‌پردازد. این یک مدخل مرجع است و داروها، دوزها یا رژیم‌های درمانی فردی را مشخص نمی‌کند.

Key concepts

• ترومبوآمبولی وریدی (DVT و آمبولی ریه)
• سه‌گانه ویرشو (رکود، آسیب اندوتلیال، هایپرکوآگولابلیتی)
• پیشگیری مکانیکی
• پیشگیری دارویی
• طبقه‌بندی خطر VTE
• تعادل بین خطر ترومبوز و خونریزی

Mechanisms

ترومبوز وریدی به طور کلاسیک با سه‌گانه ویرشو (Virchow) شامل رکود وریدی، آسیب اندوتلیال و هایپرکوآگولابلیتی توضیح داده می‌شود — که همه اینها می‌توانند توسط جراحی از طریق بی‌حرکتی، تروما به بافت و وضعیت التهابی و پروکوآگولانت تشدید شوند. پیشگیری با تقویت جریان وریدی (اقدامات مکانیکی مانند فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب) و با تضعیف انعقاد (ضدانعقاد دارویی) با این عوامل مقابله می‌کند. از آنجا که ضدانعقاد همچنین خطر خونریزی را افزایش می‌دهد، دستورالعمل‌ها پیشگیری را به عنوان یک تعادل طبقه‌بندی شده بر اساس خطر بین احتمال ترومبوآمبولی و احتمال خونریزی مضر تعریف می‌کنند (Gould, 2012; Kahn, 2012).

Clinical relevance

ترومبوآمبولی وریدی یکی از علل اصلی قابل پیشگیری موربیدیته و مرگ و میر پس از عمل است، و پیشگیری از آن یک معیار استاندارد کیفیت و ایمنی در مراقبت‌های حین عمل محسوب می‌شود. این مدخل منطق و دسته‌بندی‌های مفهومی پیشگیری را برای مرجع توصیف می‌کند؛ این مبنایی برای انتخاب عوامل یا رژیم‌های درمانی برای یک بیمار خاص نیست.

Epidemiology

بیماران جراحی، به ویژه پس از جراحی‌های بزرگ شکمی، لگنی یا ارتوپدی و با بی‌حرکتی طولانی‌مدت، خطر بالایی برای ترومبوآمبولی وریدی دارند که پیشگیری برای کاهش آن طراحی شده است؛ میزان خطر پایه بسته به نوع عمل و عوامل بیمار متفاوت است و مبنای توصیه‌های طبقه‌بندی شده بر اساس خطر را تشکیل می‌دهد (Gould, 2012).

Evidence & guidelines

توصیه‌های مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از VTE در بیماران جراحی و غیرجراحی در دستورالعمل‌های ضدترومبوتیک کالج پزشکان قفسه سینه آمریکا (American College of Chest Physicians) (Gould, 2012; Kahn, 2012) گردآوری شده است، که پیشگیری را بر اساس خطر طبقه‌بندی کرده و آن را در برابر خطر خونریزی ارزیابی می‌کند.

History

اساس پاتوفیزیولوژیک ترومبوز به طور سنتی به سه‌گانه ویرشو در قرن نوزدهم نسبت داده می‌شود. پیشگیری سیستماتیک و طبقه‌بندی شده بر اساس خطر، یک پیشرفت بعدی است که در دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد متوالی مانند مجموعه ضدترومبوتیک کالج پزشکان قفسه سینه آمریکا (Gould, 2012; Kahn, 2012) تدوین شده است.

Debates

چگونه باید مزایای ترومبوتیک را در برابر خطر خونریزی متعادل کرد؟

پیشگیری دارویی ترومبوآمبولی را کاهش می‌دهد اما خونریزی را افزایش می‌دهد، بنابراین شدت بهینه و انتخاب بیمار به سنجش این خطرات متضاد بستگی دارد، که دستورالعمل‌ها از طریق طبقه‌بندی خطر به آن می‌پردازند.

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• gould-2012

Frequently asked questions

دو دسته کلی پیشگیری از ترومبوآمبولی کدامند؟

پیشگیری مکانیکی (مانند فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب برای تقویت جریان وریدی) و پیشگیری دارویی (داروهای ضدانعقاد برای تضعیف انعقاد)، که اغلب بر اساس خطر بیمار استفاده می‌شوند (Gould, 2012).

چرا پیشگیری بر اساس خطر طبقه‌بندی می‌شود و نه به صورت جهانی؟

از آنجا که پیشگیری دارویی خطر ترومبوز را کاهش می‌دهد اما خطر خونریزی را افزایش می‌دهد، دستورالعمل‌ها بیماران را طبقه‌بندی می‌کنند تا شدت پیشگیری با تعادل آن خطرات متضاد مطابقت داشته باشد (Gould, 2012).