شوک، کمآبی، و مدیریت مایعات و الکترولیتها
شوک حالتی است که در آن گردش خون قادر به رساندن اکسیژن و مواد مغذی کافی برای رفع نیازهای بافتها نیست؛ در کودکان اغلب به دلیل از دست دادن مایعات (مانند کمآبی ناشی از گاستروانتریت) یا عفونت (شوک سپتیک) ایجاد میشود. از آنجا که کودکان تا زمانی که به طور ناگهانی وضعیتشان بدتر شود، کمبود مایعات را جبران میکنند، تشخیص شوک اولیه و درک نحوه بازگرداندن مایعات و الکترولیتها برای مراقبتهای اورژانسی کودکان حیاتی است.
Definition
شوک کودکان به معنای پرفیوژن ناکافی بافت و رساندن اکسیژن نسبت به نیاز متابولیک در کودک است که معمولاً منشأ هیپوولمیک (شامل کمآبی) یا توزیعی (شامل سپتیک) دارد؛ مدیریت آن بر بازگرداندن حجم داخل عروقی و اصلاح اختلالات مایعات و الکترولیتها متمرکز است.
Scope
این موضوع به دستهبندیها و فیزیولوژی شوک کودکان، تشخیص بالینی کمآبی، اصول تمایز بین آبرسانی خوراکی و وریدی، و منطق پشت مدیریت مایعات و الکترولیتها میپردازد. این یک مرور آموزشی از مکانیسمها و شواهد است و حجم مایعات، نرخها، اهداف الکترولیتی، یا راهنمایی درمانی فردی را ارائه نمیدهد.
Core questions
- چه چیزی شوک جبرانشده را از شوک جبراننشده در کودکان متمایز میکند؟
- کمآبی چگونه به صورت بالینی تشخیص داده میشود و قابلیت اطمینان علائم فردی چقدر است؟
- چه زمانی آبرسانی خوراکی جایگزینی برای مایعات وریدی در کودکان است؟
- چه اصول فیزیولوژیکی مدیریت مایعات و الکترولیتها را در شوک و کمآبی کودکان هدایت میکند؟
Key concepts
- شوک هیپوولمیک
- شوک توزیعی و سپتیک
- شوک جبرانشده در مقابل شوک جبراننشده
- علائم بالینی کمآبی
- درمان آبرسانی خوراکی
- احیای مایعات وریدی
- تعادل مایعات و الکترولیتها
- محلولهای کریستالوئید در مقابل کلوئید
Mechanisms
شوک زمانی رخ میدهد که رساندن اکسیژن کمتر از نیاز بافت باشد. در شوک هیپوولمیک، از دست دادن مایعات باعث کاهش بازگشت وریدی و برونده قلبی میشود؛ کودکان در ابتدا با افزایش ضربان قلب و انقباض عروق خونی (شوک جبرانشده) فشار خون را حفظ میکنند و ممکن است با شکست این مکانیسمها به طور ناگهانی دچار عدم جبران شوند (Weiss, 2020). در شوک سپتیک، گشاد شدن عروق ناشی از عفونت، نشت مویرگی، و ضعف میوکارد، پرفیوژن را با وجود حجم کافی یا افزایشیافته مختل میکند (Goldstein, 2005; Weiss, 2020). کمآبی نشاندهنده کسری تجمعی آب و الکترولیتها است؛ علائم بالینی مانند پر شدن طولانیمدت مویرگی، تورگور غیرطبیعی پوست، و تغییر تنفس به تخمین شدت کمک میکنند، اگرچه هیچ علامت واحدی قطعی نیست (Steiner, 2004). بازگرداندن پرفیوژن شامل جایگزینی حجم داخل عروقی و اصلاح اختلالات الکترولیتی و اسید-باز است، با این حال انتخاب مایع احیا یک حوزه فعال مطالعه است (Myburgh, 2013).
Clinical relevance
کمآبی و شوک از جمله شایعترین مشکلات فیزیولوژیکی حاد در کودکان در سراسر جهان هستند و اصول مطرح شده در اینجا مبنای درک بالینگران از نارسایی گردش خون را تشکیل میدهند (Steiner, 2004; Weiss, 2020). این مدخل آموزشی است؛ انتخاب مایعات، حجمها، نرخهای انفوزیون، یا اصلاحات الکترولیتی را برای هیچ بیمار خاصی مشخص نمیکند.
Epidemiology
گاستروانتریت حاد همراه با کمآبی یکی از علل اصلی موربیدیته کودکان و دلیل عمده مراجعه به اورژانس و بستری شدن در سراسر جهان است، و سپسیس همچنان یک علت مهم مرگ و میر کودکان محسوب میشود (Bellemare, 2003; Weiss, 2020). کمآبی شدید و شوک سپتیک به طور نامتناسبی کودکان خردسال و مناطق با منابع محدود را تحت تأثیر قرار میدهد.
Evidence & guidelines
تشخیص بالینی کمآبی به طور سیستماتیک بررسی شده است و نشان میدهد که ترکیبی از علائم بهتر از هر علامت واحد عمل میکند (Steiner, 2004). یک مرور کاکرین، آبرسانی خوراکی و وریدی را برای گاستروانتریت در کودکان مقایسه کرده و از آبرسانی خوراکی برای بسیاری از موارد حمایت میکند (Bellemare, 2003). کمپین بقای سپسیس (Surviving Sepsis Campaign) راهنماییهای خاص کودکان را برای شوک سپتیک ارائه میدهد (Weiss, 2020) که بر اساس تعاریف اجماعی سپسیس کودکان (Goldstein, 2005) بنا شده است. فیزیولوژی مقایسهای مایعات احیا توسط Myburgh و Mythen (2013) بررسی شده است.
History
درک شوک به عنوان نارسایی پرفیوژن و توسعه درمان آبرسانی خوراکی در قرن بیستم، مدیریت کمآبی کودکان، به ویژه در بیماریهای اسهالی را متحول کرد. تعاریف اجماعی سپسیس کودکان (Goldstein, 2005) و اسناد متوالی کمپین بقای سپسیس (Weiss, 2020) بعدها چارچوب مفهومی شوک توزیعی در کودکان را استاندارد کردند.
Debates
- احیای مایعات در شوک سپتیک کودکان چقدر باید تهاجمی باشد؟
- تعادل بین افزایش سریع حجم برای بازگرداندن پرفیوژن و خطر اضافه بار مایعات، به ویژه در برخی شرایط، حوزهای از شواهد و اصلاح دستورالعملهای در حال انجام است.
Related topics
Seminal works
- steiner-2004
- bellemare-2003
- weiss-2020
Frequently asked questions
- چرا فشار خون کودک حتی در شوک جدی میتواند طبیعی بماند؟
- کودکان با افزایش ضربان قلب و انقباض عروق خونی، نارسایی گردش خون را جبران میکنند و اغلب فشار خون را تا مراحل پایانی حفظ میکنند؛ افت فشار خون یک علامت دیررس و خطرناک است، به همین دلیل بر علائم اولیه پرفیوژن ضعیف تأکید میشود.
- آیا آبرسانی خوراکی برای یک کودک کمآب کافی است؟
- برای بسیاری از کودکان با کمآبی خفیف تا متوسط ناشی از گاستروانتریت، شواهد بررسی شده در یک تحلیل کاکرین، آبرسانی خوراکی را به عنوان جایگزینی مؤثر برای مایعات وریدی تأیید میکند، اگرچه موارد شدید و برخی شرایط نیاز به رویکردهای دیگر دارند.