خطر عفونت و پیشگیری از آن

عفونت یکی از دلایل اصلی موربیدیته و مورتالیته در بیماری‌های روماتیسمی التهابی است که هم ناشی از اختلال تنظیم ایمنی ناشی از خود بیماری و هم اثر سرکوب‌کننده سیستم ایمنی درمان است. تشخیص خطر فزاینده، غربالگری عفونت‌های نهفته قبل از درمان و واکسیناسیون، محور اصلی مدیریت این تعادل در این حوزه است. این موضوع به بررسی خطر عفونت و پیشگیری از آن به عنوان یک بعد سیستمیک از بیماری روماتیسمی می‌پردازد.

Definition

خطر عفونت در بیماری روماتیسمی عبارت است از افزایش حساسیت به عفونت‌های شایع، فرصت‌طلب و فعال‌شونده مجدد که ناشی از اختلال تنظیم ایمنی و درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی است، همراه با استراتژی‌های پیشگیرانه (غربالگری و واکسیناسیون) که برای کاهش آن استفاده می‌شود.

Scope

این مدخل به بررسی عوامل تعیین‌کننده خطر عفونت در بیماری روماتیسمی (فعالیت بیماری، گلوکوکورتیکوئیدها، سرکوب‌کننده‌های ایمنی متعارف و بیولوژیک)، نگرانی خاص در مورد عفونت‌های فعال‌شونده مجدد مانند سل با مهارکننده‌های فاکتور نکروز تومور، و اصول واکسیناسیون و غربالگری قبل از درمان می‌پردازد. این یک مرور کلی مرجع است و برنامه‌های غربالگری، دوز یا توصیه‌های پیشگیری فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه چیزی بیماران مبتلا به بیماری روماتیسمی التهابی را مستعدتر به عفونت می‌کند؟
• چگونه درمان‌های تعدیل‌کننده ایمنی مختلف، طیف خطر عفونت را تغییر می‌دهند؟
• غربالگری قبل از درمان و واکسیناسیون چه نقشی در پیشگیری دارند؟

Key concepts

• سرکوب سیستم ایمنی مرتبط با بیماری در مقابل مرتبط با درمان
• عفونت‌های فرصت‌طلب و فعال‌شونده مجدد
• فعال شدن مجدد سل نهفته با مهارکننده‌های TNF
• فعال شدن مجدد هپاتیت B
• واکسیناسیون در بیماران سرکوب‌شده ایمنی
• ملاحظات واکسن زنده تحت سرکوب سیستم ایمنی

Mechanisms

بیماری التهابی فعال، گلوکوکورتیکوئیدها، و سرکوب‌کننده‌های ایمنی متعارف و هدفمند، هر یک به روش‌های متمایز دفاع میزبان را مختل می‌کنند و حساسیت را به سمت عفونت‌های باکتریایی شایع، فرصت‌طلب و فعال‌شونده مجدد سوق می‌دهند. به عنوان مثال، مهار فاکتور نکروز تومور، حفظ گرانولوم را به خطر می‌اندازد و با فعال شدن مجدد سل نهفته مرتبط است، به همین دلیل غربالگری قبل از چنین درمانی استاندارد شد. واکسیناسیون با هدف بازگرداندن محافظت در صورت امکان است، در حالی که پاسخ به واکسن‌ها و ایمنی واکسن‌های زنده به میزان و نوع سرکوب سیستم ایمنی بستگی دارد.

Clinical relevance

ایجاد تعادل بین کنترل بیماری و خطر عفونت، یک ملاحظه تعیین‌کننده در استفاده از درمان تعدیل‌کننده ایمنی است، به همین دلیل غربالگری و واکسیناسیون جزء لاینفک نحوه مطالعه و مدیریت بیماری‌های روماتیسمی در سطح جمعیت هستند. این مدخل آن اصول را برای مرجع توصیف می‌کند و فواصل غربالگری، پروتکل‌های خاص دارو یا توصیه‌های پیشگیری فردی را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

عفونت‌های جدی یکی از دلایل اصلی بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر اضافی در جمعیت‌های روماتیسمی سرکوب‌شده ایمنی هستند، با خطری که تحت تأثیر فعالیت بیماری، قرار گرفتن در معرض گلوکوکورتیکوئید و سرکوب‌کننده ایمنی خاص است. تشخیص اینکه مهارکننده‌های فاکتور نکروز تومور با فعال شدن مجدد سل مرتبط هستند، یک سیگنال اولیه و تأثیرگذار در این ادبیات بود.

Evidence & guidelines

توصیه‌های اتحادیه اروپا علیه روماتیسم (EULAR) در مورد واکسیناسیون در بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری‌های روماتیسمی التهابی خودایمنی، اجماع در مورد پیشگیری را خلاصه می‌کند، و گزارش‌های فارماکوویژیلانس مانند ارتباط سل-اینفلیکسیماب، عمل غربالگری قبل از درمان را شکل داد. اینها به عنوان نقاط مرجع در مورد نحوه چارچوب‌بندی پیشگیری از عفونت در این حوزه ذکر شده‌اند، نه به عنوان دستورالعمل برای هیچ فردی.

History

ارتباط اولیه بین اینفلیکسیماب و فعال شدن مجدد سل، که از طریق فارماکوویژیلانس گزارش شد، این حوزه را از خطر فعال شدن مجدد با درمان بیولوژیک آگاه کرد و منجر به غربالگری روتین سل نهفته قبل از چنین درمانی شد. به موازات آن، واکسیناسیون در بیماران روماتیسمی سرکوب‌شده ایمنی از طریق توصیه‌های متوالی اتحادیه اروپا علیه روماتیسم (EULAR) نظام‌مند شد.

Debates

چگونه باید واکسن‌های زنده تحت سرکوب سیستم ایمنی مدیریت شوند؟

ایمنی و زمان‌بندی واکسن‌های زنده در بیماران دریافت‌کننده درمان سرکوب‌کننده ایمنی یا بیولوژیک، یک سوال ظریف باقی می‌ماند که توصیه‌های واکسیناسیون با احتیاط به آن می‌پردازند و پیشگیری از عفونت را در برابر خطرات نظری متعادل می‌کنند.

Seminal works

• keane-2001
• vanassen-2011
• furer-2020

Frequently asked questions

چرا بیماران مبتلا به بیماری روماتیسمی در معرض خطر بیشتری برای عفونت هستند؟

هم اختلال تنظیم ایمنی بیماری و هم درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی که برای کنترل آن استفاده می‌شوند، دفاع میزبان را مختل می‌کنند و حساسیت به عفونت‌های شایع، فرصت‌طلب و فعال‌شونده مجدد را افزایش می‌دهند.

چرا غربالگری سل قبل از شروع برخی از داروهای بیولوژیک انجام می‌شود؟

مهارکننده‌های فاکتور نکروز تومور با فعال شدن مجدد سل نهفته مرتبط هستند، بنابراین غربالگری عفونت نهفته قبل از شروع چنین درمانی پس از شناسایی این خطر، به یک رویه استاندارد تبدیل شد.