غربالگری و ارزیابی پیش از تولد

غربالگری و ارزیابی پیش از تولد مجموعه‌ای از آزمایش‌ها است که در دوران بارداری برای تخمین احتمال ابتلای جنین به ناهنجاری کروموزومی (آنوپلوئیدی) یا ناهنجاری ساختاری ارائه می‌شود. این روش با ترکیب ویژگی‌های مادر، نشانگرهای بیوشیمیایی، یافته‌های سونوگرافی و به طور فزاینده‌ای، تجزیه و تحلیل DNA آزاد سلولی، بارداری‌ها را به گروه‌های پرخطر و کم‌خطر دسته‌بندی می‌کند و موارد مثبت غربالگری را به سمت تأیید تشخیصی هدایت می‌نماید.

Definition

غربالگری پیش از تولد، ارزیابی احتمال ابتلای جنین به ناهنجاری کروموزومی یا ساختاری در دوران بارداری است که با استفاده از اطلاعات مادر، بیوشیمیایی، سونوگرافی و DNA آزاد سلولی، بارداری‌هایی را که ممکن است آزمایش تشخیصی برای آن‌ها ارائه شود، شناسایی می‌کند.

Scope

این موضوع شامل روش‌های اصلی غربالگری پیش از تولد و منطق آن‌ها می‌شود: غربالگری بیوشیمیایی سرم مادر، نشانگرهای مبتنی بر سونوگرافی، غربالگری ترکیبی سه‌ماهه اول، و غربالگری غیرتهاجمی پیش از تولد با استفاده از DNA آزاد سلولی. این بخش به چگونگی ارتباط این غربالگری‌ها با آزمایش‌های تشخیصی که یک بیماری را تأیید یا رد می‌کنند، و مفاهیم نرخ تشخیص، نرخ مثبت کاذب، و انتخاب آگاهانه می‌پردازد. این موضوع پروتکل‌هایی برای مدیریت بارداری‌های مبتلا ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چگونه روش‌های بیوشیمیایی، سونوگرافی و DNA آزاد سلولی خطر آنوپلوئیدی جنین را تخمین می‌زنند؟
• چرا غربالگری پیش از تولد با تشخیص پیش از تولد متفاوت است و چه زمانی آزمایش تشخیصی ارائه می‌شود؟
• چگونه نرخ تشخیص و نرخ مثبت کاذب متعادل می‌شوند و چگونه انتخاب آگاهانه حفظ می‌شود؟

Key concepts

• غربالگری سرم مادر
• غربالگری ترکیبی سه‌ماهه اول
• غربالگری DNA آزاد سلولی (غیرتهاجمی پیش از تولد)
• نرخ تشخیص و نرخ مثبت کاذب
• غربالگری در مقابل آزمایش تشخیصی
• آزمایش تشخیصی تأییدی
• انتخاب آگاهانه و مشاوره

Mechanisms

غربالگری پیش از تولد چندین منبع اطلاعاتی را در یک تخمین خطر فردی ادغام می‌کند. غربالگری بیوشیمیایی، آنالیت‌های موجود در سرم مادر را اندازه‌گیری می‌کند که غلظت آن‌ها در بارداری‌های مبتلا تغییر می‌کند؛ سونوگرافی نشانگرهایی مانند شفافیت نوکال (nuchal translucency) را ارائه می‌دهد؛ و این‌ها با سن مادر و سن بارداری ترکیب می‌شوند تا یک خطر محاسبه شود. در مقابل، غربالگری DNA آزاد سلولی، قطعات DNA جفتی در گردش خون مادر را تجزیه و تحلیل می‌کند و با شمارش یا توالی‌یابی آن‌ها، افزایش نسبی مرتبط با تریزومی را تشخیص می‌دهد که نرخ تشخیص بالاتری برای آنوپلوئیدی‌های شایع نسبت به روش‌های سرمی قبلی دارد. از آنجا که همه این‌ها آزمایش‌های غربالگری هستند، نتیجه پرخطر قبل از تأیید هر بیماری، با آزمایش تشخیصی بر روی مواد جنینی پیگیری می‌شود.

Clinical relevance

غربالگری پیش از تولد اطلاعات موجود برای والدین آینده و پزشکان در دوران بارداری را شکل می‌دهد و ارزیابی آن به درک اینکه چرا آزمایش‌های خاصی ارائه می‌شوند و نتایج آن‌ها چه چیزی را اثبات می‌کنند یا نمی‌کنند، کمک می‌کند. این مدخل نحوه عملکرد غربالگری پیش از تولد را به عنوان یک برنامه توصیف می‌کند؛ این یک توصیف مرجع است و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های تشخیصی یا مدیریتی فردی نیست.

Epidemiology

غربالگری آنوپلوئیدی به طور معمول در مراقبت‌های بارداری در بسیاری از سیستم‌های بهداشتی ارائه می‌شود. بیماری‌های هدف، مانند تریزومی ۲۱، به صورت فردی نادر هستند و احتمال پایه آن‌ها با افزایش سن مادر بالا می‌رود، به همین دلیل غربالگری نشانگرهای جمعیتی را با عوامل خطر فردی ترکیب می‌کند و به همین دلیل ارزش پیش‌بینی‌کننده مثبت یک غربالگری به شیوع زمینه‌ای بستگی دارد.

History

غربالگری پیش از تولد برای ناهنجاری جنین با مشاهده اینکه آلفا-فیتوپروتئین سرم مادر و آنالیت‌های مرتبط در بارداری‌های مبتلا متفاوت هستند، آغاز شد که در دهه ۱۹۸۰ به عنوان غربالگری سرمی برای سندرم داون رسمی شد. غربالگری ترکیبی سه‌ماهه اول، نشانگرهای سونوگرافی را اضافه کرد، و از حدود سال ۲۰۱۱، تجزیه و تحلیل DNA آزاد سلولی روش غربالگری را با نرخ تشخیص به طور قابل توجهی بالاتر برای تریزومی‌های شایع معرفی کرد، همانطور که در گروه‌های بزرگ زنان و زایمان عمومی مانند مطالعه نورتون و همکاران در سال ۲۰۱۵ کمی‌سازی شد.

Debates

آیا غربالگری DNA آزاد سلولی باید جایگزین غربالگری ترکیبی سه‌ماهه اول به عنوان آزمایش اولیه شود؟

غربالگری DNA آزاد سلولی نرخ تشخیص بالاتر و نرخ مثبت کاذب پایین‌تری برای تریزومی‌های شایع ارائه می‌دهد، اما هزینه، دامنه بیماری‌های تشخیص داده شده، و مدیریت نتایج بدون پاسخ و متناقض، در مورد اینکه آیا این روش به عنوان غربالگری خط اول یا غربالگری مشروط ارائه شود، تأثیرگذار است.

Key figures

• Nicholas Wald
• Howard Cuckle
• Mary Norton

Seminal works

• cuckle-1984
• norton-2015

Frequently asked questions

آیا نتیجه مثبت غربالگری پیش از تولد به این معنی است که جنین به این بیماری مبتلا است؟

خیر. نتیجه غربالگری پرخطر نشان‌دهنده افزایش احتمال است، نه یک تشخیص. برای تأیید یا رد بیماری، آزمایش تشخیصی بر روی مواد جنینی لازم است.

غربالگری DNA آزاد سلولی چه تفاوتی با غربالگری سرمی دارد؟

غربالگری سرمی از آنالیت‌های مادر و سونوگرافی همراه با سن برای تخمین خطر استفاده می‌کند، در حالی که غربالگری DNA آزاد سلولی قطعات DNA جفتی را در خون مادر تجزیه و تحلیل می‌کند و معمولاً نرخ تشخیص بالاتری برای تریزومی‌های شایع به دست می‌آورد.