مرحله سوم زایمان: خروج جفت و مدیریت آن
مرحله سوم زایمان، فاصله زمانی بین تولد نوزاد تا خروج جفت و پردههای جنینی است. مراقبت از این مرحله، کانون توجه مامایی است؛ زیرا نحوه مدیریت آن بر خطر خونریزی پس از زایمان، که یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران در سراسر جهان است، تأثیر میگذارد.
Definition
مرحله سوم زایمان، دوره زمانی از تولد نوزاد تا خروج جفت و پردههای جنینی است؛ مدیریت آن به مراقبتهای ارائه شده در این فاصله زمانی برای حمایت از خروج جفت و کاهش خطر خونریزی پس از زایمان اشاره دارد.
Scope
این مدخل به فیزیولوژی جدا شدن و خروج جفت، تفاوت بین مدیریت فعال و مدیریت انتظاری (فیزیولوژیک) مرحله سوم، اجزای مدیریت فعال (یک داروی یوتِروتُنیک پیشگیرانه، مدیریت بند ناف، و کشش کنترلشده بند ناف)، و زمانبندی کلامپ کردن بند ناف میپردازد. این یک مرور کلی مرجع است و دستورالعملهای دوز یا مدیریت فردی را ارائه نمیدهد.
Core questions
- چه فرآیندهای فیزیولوژیکی منجر به جدا شدن و خروج جفت میشوند؟
- مدیریت فعال و انتظاری مرحله سوم چه تفاوتهایی دارند و چه اثراتی بر جای میگذارند؟
- اجزای مدیریت فعال کدامند و شواهد پشت هر یک چیست؟
- زمانبندی کلامپ کردن بند ناف چگونه بر پیامدهای مادر و نوزاد تأثیر میگذارد؟
Key concepts
- جدا شدن و خروج جفت
- مدیریت فعال مرحله سوم
- مدیریت انتظاری (فیزیولوژیک)
- یوتِروتُنیکهای پیشگیرانه (مانند اکسیتوسین)
- کشش کنترلشده بند ناف
- زمانبندی کلامپ کردن بند ناف
- پیشگیری از خونریزی پس از زایمان
- تونوس و بازگشت رحم
Mechanisms
پس از تولد نوزاد، انقباضات مداوم رحم، محل اتصال جفت را کاهش میدهد و باعث میشود جفت از دیواره رحم جدا شده و خارج شود، در حالی که انقباض میومتر، شریانهای مارپیچی را فشرده میکند تا از دست دادن خون را محدود کند. مدیریت فعال به دنبال تقویت و تسریع این فرآیند است: یک داروی یوتِروتُنیک پیشگیرانه مانند اکسیتوسین، انقباضات رحمی را افزایش میدهد (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018)، و کشش کنترلشده بند ناف به خروج جفت جدا شده کمک میکند؛ این دو با هم، در مقایسه با مدیریت انتظاری، خونریزی را کاهش میدهند (Begley et al., 2019). زمانبندی کلامپ کردن بند ناف بر انتقال خون جفتی به نوزاد تأثیر میگذارد (McDonald & Middleton, 2008).
Clinical relevance
از آنجا که خونریزی پس از زایمان یک علت عمده مرگ و میر مادران است، مدیریت مرحله سوم یک جزء با اولویت بالا در مراقبتهای حین زایمان است و یوتِروتُنیکهای پیشگیرانه به طور گسترده برای پیشگیری توصیه میشوند (WHO, 2018; Gallos et al., 2018). انتخاب بین مدیریت فعال و انتظاری و زمانبندی کلامپ کردن بند ناف شامل تعادل ملاحظات مادر و نوزاد است. این مدخل این رویکردها را در سطح مرجع توصیف میکند و دوز یا راهنمایی فردی ارائه نمیدهد.
Epidemiology
خونریزی پس از زایمان اقلیت قابل توجهی از زایمانها را پیچیده میکند و یکی از علل مستقیم اصلی مرگ و میر مادران است، با بیشترین بار در مناطق کمبرخوردار. اتخاذ مدیریت فعال و یوتِروتُنیکهای پیشگیرانه، و شیوههای مربوط به کلامپ کردن بند ناف، بسته به محیط متفاوت است و با تکامل شواهد و راهنماییها در طول زمان تغییر کرده است.
Evidence & guidelines
مرورهای سیستماتیک کاکرین نشان میدهد که مدیریت فعال خطر خونریزی شدید پس از زایمان را در مقایسه با مدیریت انتظاری کاهش میدهد، هرچند با برخی مصالحهها (Begley et al., 2019)؛ اکسیتوسین پیشگیرانه خونریزی پس از زایمان را کاهش میدهد (Salati et al., 2019)؛ و یک متاآنالیز شبکهای عوامل یوتِروتُنیک را برای پیشگیری مقایسه میکند (Gallos et al., 2018). شواهد مربوط به کلامپ کردن بند ناف با تأخیر (به جای زودرس) به عمل نوزادی کمک میکند (McDonald & Middleton, 2008). سازمان جهانی بهداشت (WHO, 2018) یک یوتِروتُنیک پیشگیرانه را برای تمام زایمانها توصیه میکند.
History
مدیریت فعال مرحله سوم در اواخر قرن بیستم به عنوان ابزاری برای کاهش خونریزی پس از زایمان توسعه و ترویج یافت، و کارآزماییهای بزرگ و مرورهای سیستماتیک متعاقباً مزایای آن و سهم اجزای فردی آن را روشن کردند. زمانبندی کلامپ کردن بند ناف، که مدتها زود انجام میشد، با انباشت شواهد به نفع کلامپ کردن با تأخیر برای منافع نوزادی، مجدداً مورد بررسی قرار گرفت که منجر به بازنگری در راهنماییها شد.
Debates
- کدام یک از اجزای مدیریت فعال، عامل اصلی مزایای آن است؟
- مدیریت فعال شامل یک یوتِروتُنیک، کشش بند ناف، و (از نظر تاریخی) کلامپ کردن زودهنگام بند ناف است؛ تحقیقات برای تفکیک اینکه کدام اجزا خونریزی را کاهش میدهند، تلاش کردهاند، و کلامپ کردن زودهنگام بند ناف تا حد زیادی به نفع کلامپ کردن با تأخیر کنار گذاشته شده است.
Related topics
Seminal works
- begley-2019
- gallos-2018
- who-2018-intrapartum
Frequently asked questions
- تفاوت بین مدیریت فعال و انتظاری مرحله سوم چیست؟
- مدیریت فعال از یک یوتِروتُنیک پیشگیرانه، مدیریت بند ناف، و کشش کنترلشده بند ناف برای تسریع خروج جفت و کاهش از دست دادن خون استفاده میکند، در حالی که مدیریت انتظاری (فیزیولوژیک) بدون این مداخلات، منتظر خروج خودبهخودی جفت میماند.
- چرا مدیریت مرحله سوم مهم تلقی میشود؟
- زیرا خونریزی پس از زایمان یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران است، و نحوه مدیریت مرحله سوم – به ویژه استفاده از یک یوتِروتُنیک پیشگیرانه – به طور قابل توجهی بر خطر خونریزی شدید تأثیر میگذارد.