پنوموتوراکس

پنوموتوراکس به وجود هوا در فضای پلورال — شکاف بین ریه و دیواره قفسه سینه — گفته می‌شود که فشار منفی طبیعی را که ریه را منبسط نگه می‌دارد، از بین می‌برد و اجازه می‌دهد ریه به طور جزئی یا کامل روی هم بخوابد. این وضعیت می‌تواند از یک تجمع کوچک و خود محدود شونده تا یک پنوموتوراکس فشاری (Tension Pneumothorax) تهدیدکننده حیات که قلب و عروق بزرگ را فشرده می‌کند، متغیر باشد.

Definition

پنوموتوراکس به تجمع غیرطبیعی هوا در حفره پلورال گفته می‌شود که منجر به از دست دادن فشار منفی پلورال می‌شود که به طور معمول ریه را در کنار دیواره قفسه سینه نگه می‌دارد و باعث روی هم خوابیدن جزئی یا کامل ریه می‌شود.

Scope

این موضوع به بررسی چیستی پنوموتوراکس، نحوه طبقه‌بندی آن (خودبه‌خودی در مقابل تروماتیک یا یاتروژنیک، اولیه در مقابل ثانویه، و دسته خاص پنوموتوراکس فشاری)، مکانیسم ورود هوا به فضای پلورال، و مبنای مفهومی ارزیابی آن می‌پردازد. این یک مدخل مرجع و آموزشی است و آستانه‌های مدیریتی یا دستورالعمل‌های رویه‌ای برای یک بیمار خاص ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• آیا پنوموتوراکس خودبه‌خودی، تروماتیک یا یاتروژنیک است؟
• آیا اولیه است (بدون بیماری ریوی آشکار) یا ثانویه (بیماری ریوی زمینه‌ای)؟
• آیا نارسایی فیزیولوژیکی وجود دارد که نشان‌دهنده پنوموتوراکس فشاری باشد؟
• چه تصویربرداری وجود و وسعت هوای پلورال را تأیید می‌کند؟

Key concepts

• هوا در فضای پلورال و از دست دادن فشار منفی پلورال
• پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه
• پنوموتوراکس خودبه‌خودی ثانویه
• پنوموتوراکس تروماتیک و یاتروژنیک
• پنوموتوراکس فشاری
• بلب‌ها و بولاهای ساب‌پلورال
• رادیوگرافی قفسه سینه و سونوگرافی قفسه سینه
• آسپیراسیون با سوزن و درناژ قفسه سینه بین‌دنده‌ای

Mechanisms

فضای پلورال به طور معمول دارای یک فشار منفی کوچک است که ریه الاستیک را در برابر دیواره قفسه سینه منبسط نگه می‌دارد. هنگامی که یک ارتباط بین راه‌های هوایی یا آلوئول‌ها و فضای پلورال (مانند پارگی یک بلب ساب‌پلورال) یا بین فضای پلورال و هوای بیرون (مانند زخم نافذ قفسه سینه) باز می‌شود، هوا وارد شده و فشار پلورال به سمت فشار اتمسفر افزایش می‌یابد؛ سپس برگشت‌پذیری الاستیک ریه آن را به داخل می‌کشد و ریه روی هم می‌خوابد. پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه به طور مشخص از پارگی بلب‌های کوچک ساب‌پلورال در افراد سالم، اغلب قد بلند و لاغر، ایجاد می‌شود، در حالی که پنوموتوراکس خودبه‌خودی ثانویه عارضه بیماری‌های زمینه‌ای ریوی مانند بیماری مزمن انسدادی ریه است. پنوموتوراکس فشاری زمانی ایجاد می‌شود که یک مکانیسم دریچه یک‌طرفه اجازه می‌دهد هوا به تدریج تحت فشار مثبت تجمع یابد و ساختارهای مدیاستن را جابجا کرده و بازگشت وریدی و برون‌ده قلبی را مختل کند.

Clinical relevance

پنوموتوراکس یک علت قابل تشخیص تنگی نفس حاد و درد قفسه سینه پلورتیک است، و پنوموتوراکس فشاری یک اورژانس فیزیولوژیک است که مفهوم آن تا حدی برای برجسته کردن این موضوع وجود دارد. این مدخل نحوه طبقه‌بندی و درک پنوموتوراکس را برای مرجع و آموزش توصیف می‌کند؛ این منبعی برای قوانین تصمیم‌گیری جهت مشاهده، آسپیراسیون یا درناژ در یک بیمار خاص نیست.

Epidemiology

پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه اغلب در افراد جوان‌تر، با غلبه مشخص مردان، و ارتباط قوی با سیگار کشیدن رخ می‌دهد؛ پنوموتوراکس خودبه‌خودی ثانویه در افراد مسن‌تر با بیماری ریوی تثبیت شده رخ می‌دهد و پیش‌آگهی بدتری دارد. پنوموتوراکس یاتروژنیک، به عنوان مثال پس از قرار دادن کاتتر ورید مرکزی یا بیوپسی ریه، یک علت مهم اضافی است که فراوانی آن منعکس‌کننده رویه‌های عملی است.

Evidence & guidelines

دستورالعمل بیماری پلورال انجمن قفسه سینه بریتانیا در مورد پنوموتوراکس خودبه‌خودی (MacDuff و همکاران، 2010) و راهنمای همراه در مورد روش‌های پلورال و سونوگرافی قفسه سینه (Havelock و همکاران، 2010) رویه‌های دیرینه را خلاصه می‌کنند. شواهد تصادفی‌سازی شده اخیرتر، به ویژه کارآزمایی محافظه‌کارانه در مقابل مداخله‌ای براون و همکاران (2020)، باعث ارزیابی مجدد نحوه برخورد با برخی پنوموتوراکس‌های خودبه‌خودی اولیه بدون عارضه شده است. راهنمایی‌ها در حال تکامل هستند و در اینجا فقط برای جهت‌گیری توصیف می‌شوند، نه به عنوان دستورالعمل.

History

پنوموتوراکس زمانی به عنوان درمانی برای سل ریوی (پنوموتوراکس مصنوعی) در اوایل قرن بیستم، قبل از درمان دارویی مؤثر، به طور عمدی القا می‌شد. درک مدرن آن را به عنوان تجمع پاتولوژیک هوای پلورال بازتعریف کرد، و دستورالعمل‌های متوالی انجمن‌ها طبقه‌بندی آن و یک رویکرد مرحله‌بندی شده برای ارزیابی را کدگذاری کردند، با سونوگرافی قفسه سینه و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که اخیراً نحوه ارزیابی آن را بهبود بخشیده‌اند.

Debates

پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه بدون عارضه باید با چه شدتی درمان شود؟

رویه‌های دیرینه طرفدار مداخله برای باز کردن ریه بودند، اما شواهد تصادفی‌سازی شده که نشان می‌دهد مشاهده محافظه‌کارانه می‌تواند برای پنوموتوراکس‌های خودبه‌خودی اولیه منتخب غیرپایین‌تر باشد، بحث در مورد زمان لازم بودن مداخله را دوباره باز کرده است.

Key figures

• Andrew MacDuff
• Simon G. A. Brown
• David Feller-Kopman
• Richard W. Light

Seminal works

• macduff-2010
• brown-2020

Frequently asked questions

تفاوت بین پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه و ثانویه چیست؟

پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه بدون بیماری ریوی زمینه‌ای آشکار بالینی رخ می‌دهد، معمولاً از پارگی بلب‌های کوچک ساب‌پلورال، در حالی که پنوموتوراکس خودبه‌خودی ثانویه عارضه بیماری ریوی تثبیت شده مانند بیماری مزمن انسدادی ریه است و معمولاً جدی‌تر است.

چرا پنوموتوراکس فشاری خطرناک است؟

در پنوموتوراکس فشاری، یک دریچه یک‌طرفه اجازه می‌دهد هوای پلورال تحت فشار مثبت تجمع یابد، که می‌تواند مدیاستن را جابجا کرده و بازگشت وریدی به قلب را مختل کند و برون‌ده قلبی را کاهش دهد؛ این وضعیت به عنوان یک اورژانس فیزیولوژیک در نظر گرفته می‌شود.