فشار و مکانیک پلورال
فشار پلورال (داخل جنب) فشاری است که در فضای نازک پر از مایع بین ریه و دیواره قفسه سینه وجود دارد. این فشار معمولاً زیر اتمسفری است و پیوندی است که دیواره قفسه سینه را به ریه متصل میکند: تغییرات فشار پلورال که توسط عضلات تنفسی ایجاد میشود، از طریق فضای پلورال منتقل شده و باعث اتساع یا شل شدن ریه میگردد. تفاوت بین فشار آلوئولی و فشار پلورال – فشار ترانسپولمونری – فشار اتساعدهنده واقعی ریه است.
Definition
فشار پلورال، فشاری است که در فضای پلورال اطراف ریه وجود دارد و معمولاً نسبت به اتمسفر منفی است؛ فشار ترانسپولمونری تفاوت بین فشار آلوئولی و فشار پلورال است و نشاندهنده فشار خالص اتساعدهنده ریه میباشد.
Scope
این موضوع به منشأ و علامت فشار پلورال، مفهوم فشار ترانسپولمونری به عنوان فشار اتساعدهنده ریه، گرادیان عمودی فشار پلورال در داخل قفسه سینه و پیامدهای آن برای تهویه منطقهای، و استفاده از فشار مری به عنوان یک جایگزین بالینی میپردازد. این یک گزارش مرجع است و توصیههای مدیریت بالینی ارائه نمیدهد.
Core questions
- چرا فشار پلورال معمولاً زیر اتمسفری است و چگونه نیروهای برگشت ریه و دیواره قفسه سینه آن را تولید میکنند؟
- چگونه فشار ترانسپولمونری فشار آلوئولی و پلورال را به اتساع ریه مرتبط میکند؟
- چرا فشار پلورال در طول ارتفاع ریه متغیر است و چگونه این گرادیان بر تهویه منطقهای تأثیر میگذارد؟
- چگونه میتوان از فشار مری برای تخمین فشار پلورال استفاده کرد؟
Key concepts
- فشار داخل جنب
- فشار ترانسپولمونری
- گرادیان فشار پلورال
- تهویه منطقهای
- جایگزین فشار مری
- جفتشدگی دیواره قفسه سینه و ریه
Key theories
- فشار ترانسپولمونری به عنوان فشار اتساعدهنده
- ریه نه با فشارهای مطلق، بلکه با تفاوت بین فشار داخل آلوئولها و فشار پلورال اطراف آن متسع میشود؛ این فشار ترانسپولمونری حجم ریه را تعیین میکند و کمیتی است که برگشت ارتجاعی باید آن را متعادل کند.
- گرادیان عمودی فشار پلورال و تهویه منطقهای
- به دلیل جاذبه و وزن ریه، فشار پلورال در قسمت پایین ریه ایستاده کمتر از قسمت بالای آن منفی است، بنابراین مناطق وابسته در قسمت شیبدارتری از منحنی فشار-حجم قرار میگیرند و به طور متناسب سهم بیشتری از هر نفس را دریافت میکنند؛ همین گرادیان گرانشی نیز جریان خون منطقهای را شکل میدهد.
Mechanisms
در حالت استراحت، برگشت ارتجاعی داخلی ریه از دیواره قفسه سینه که به سمت بیرون برگشت میکند، دور میشود؛ این نیروهای متقابل حجم کمی از مایع پلورال را کشیده و فشار پلورال را زیر اتمسفر نگه میدارند و ریه را منبسط نگه میدارند. در طول دم، عضلات قفسه سینه را بزرگ میکنند، فشار پلورال بیشتر کاهش مییابد، فشار ترانسپولمونری افزایش مییابد و ریه منبسط میشود. فشار پلورال یکنواخت نیست: جاذبه باعث میشود که در اوج ریه ایستاده منفیتر از پایه باشد، بنابراین آلوئولهای اوجی بیشتر منبسط شده اما قابلیت ارتجاعی کمتری دارند، در حالی که آلوئولهای قاعدهای، که کوچکتر شروع میشوند، برای یک تغییر فشار معین بیشتر منبسط میشوند و بنابراین بهتر تهویه میشوند. از آنجا که فشار پلورال به راحتی در افراد زنده قابل اندازهگیری مستقیم نیست، فشار در یک بالون در مری به عنوان یک جایگزین عملی استفاده میشود.
Clinical relevance
فشار ترانسپولمونری اساس فیزیولوژیکی برای ارزیابی بار مکانیکی واقعی بر ریه است، و تخمین فشار پلورال با استفاده از فشار مری برای تفسیر مکانیک تنفسی در بیماران تحت تهویه مکانیکی استفاده میشود. گرادیان عمودی فشار پلورال توضیح میدهد که چرا تهویه معمولاً به طور ناهموار در سراسر ریه توزیع میشود. این مدخل مکانیسمها و اندازهگیری را توصیف میکند و منبعی برای توصیههای درمانی فردی نیست.
Evidence & guidelines
اساس فیزیولوژیکی فشار پلورال و ترانسپولمونری در مطالعات مکانیک کلاسیک و کتابهای درسی تثبیت شده است؛ استفاده عملی و محدودیتهای اندازهگیری فشار مری به عنوان جایگزین فشار پلورال در ادبیات مراقبتهای ویژه بررسی شده است.
History
شناخت اینکه ریه توسط فشار ترانسپولمونری متسع میشود، و اینکه فشار پلورال در طول قفسه سینه متغیر است، از کارهای اواسط قرن بیستم در مورد ارتباط فشارهای منطقهای با تهویه و جریان خون، از جمله مطالعات وست در مورد گرادیانهای گرانشی در ریه، پدید آمد. مانومتری مری به موازات آن به عنوان راهی برای تخمین فشار پلورال توسعه یافت، و کاربرد بالینی آن در بررسیهای مدرن مراقبتهای ویژه بازبینی شده است.
Debates
- فشار مری تا چه حد وفادارانه فشار پلورال را نشان میدهد؟
- فشار مری جایگزین استاندارد برای فشار پلورال است، اما وزن مدیاستینوم، وضعیت بدن و گرادیانهای منطقهای به این معنی است که یک مقدار واحد مری نمیتواند فشار پلورال را در همه جای ریه ثبت کند، بنابراین تفسیر مطلق آن همچنان مورد بحث است.
Key figures
- John B. West
- Jere Mead
- Stephen Loring
- Laurent Brochard
Related topics
Seminal works
- west-1964
- akoumianaki-2014
Frequently asked questions
- چرا فشار پلورال معمولاً منفی است؟
- ریه به سمت داخل و دیواره قفسه سینه به سمت بیرون برگشت میکند؛ این نیروهای ارتجاعی متقابل بر حجم کمی از مایع پلورال بین آنها کشش وارد میکنند، فشار پلورال را زیر اتمسفر نگه میدارند و ریه را در برابر دیواره قفسه سینه منبسط نگه میدارند.
- فشار ترانسپولمونری چیست؟
- این تفاوت بین فشار آلوئولی و فشار پلورال است – فشار خالص عملکننده برای اتساع ریه. حجم ریه توسط این تفاوت تعیین میشود نه توسط هر یک از فشارها به تنهایی، و برگشت ارتجاعی آن را در حالت استراحت متعادل میکند.