عفونت‌های فرصت‌طلب در دریافت‌کنندگان پیوند

عفونت‌های فرصت‌طلب توسط ارگانیسم‌هایی ایجاد می‌شوند که به ندرت در افراد دارای ایمنی دست‌نخورده بیماری جدی ایجاد می‌کنند، اما از دفاع تضعیف‌شده دریافت‌کننده پیوند سوءاستفاده می‌کنند. این عفونت‌ها یک خطر مشخص در وضعیت سرکوب سیستم ایمنی هستند و شناخت پاتوژن‌های مشخص و زمان‌بندی آن‌ها برای پزشکی پیوند محوری است.

Definition

عفونت فرصت‌طلب در دریافت‌کننده پیوند، عفونتی است که توسط ارگانیسمی با حدت (ویرولانس) پایین در میزبان دارای سیستم ایمنی سالم ایجاد می‌شود، اما به دلیل سرکوب سیستم ایمنی مرتبط با پیوند که دفاع دریافت‌کننده را مختل کرده است، بیماری قابل توجهی ایجاد می‌کند؛ چنین عفونت‌هایی ممکن است از فعال شدن مجدد ارگانیسم‌های نهفته، از عضو اهداکننده، یا از محیط ناشی شوند.

Scope

این موضوع به بررسی این می‌پردازد که چه چیزی یک عفونت را در محیط پیوند فرصت‌طلب می‌کند، عوامل تعیین‌کننده خطر که توسط وضعیت خالص سرکوب سیستم ایمنی (net state of immunosuppression) مشخص می‌شوند، جدول زمانی قابل تشخیص پاتوژن‌ها پس از پیوند، و دسته‌های اصلی ارگانیسم‌های درگیر. این یک گزارش آموزشی-مرجع است و دستورالعمل‌های تشخیصی یا درمانی را تجویز نمی‌کند.

Core questions

• چه چیزی یک عفونت فرصت‌طلب را از یک عفونت معمولی در این جمعیت متمایز می‌کند؟
• چگونه وضعیت خالص سرکوب سیستم ایمنی تعیین می‌کند که کدام بیماران در معرض خطر هستند؟
• چرا پاتوژن‌های خاص در دوره‌های اولیه، میانی و دیررس پس از پیوند خوشه‌بندی می‌شوند؟
• عوامل فرصت‌طلب اصلی ویروسی، قارچی، باکتریایی و انگلی پس از پیوند کدامند؟

Key concepts

• وضعیت خالص سرکوب سیستم ایمنی
• جدول زمانی عفونت پس از پیوند
• فعال شدن مجدد عفونت نهفته
• عفونت ناشی از اهداکننده
• پاتوژن‌های فرصت‌طلب: CMV، پنوموسیستیس، قارچ‌های مهاجم، پلیوماویروس BK، نوکاردیا، لیستریا
• علائم بالینی مختل شده عفونت تحت سرکوب سیستم ایمنی

Mechanisms

داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، پاسخ‌های ایمنی با واسطه سلول T و سایر پاسخ‌های ایمنی را که به طور معمول ارگانیسم‌های نهفته و کم‌ویرولانس را کنترل می‌کنند، سرکوب می‌کنند، بنابراین عفونت می‌تواند به دنبال فعال شدن مجدد پاتوژن‌های خفته، انتقال در داخل عضو اهداکننده، یا مواجهه جدید با محیط رخ دهد. فیشمن و روبین وضعیت خالص سرکوب سیستم ایمنی — اثر یکپارچه رژیم سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، عوامل میزبان زمینه‌ای و مواجهات — را به عنوان عامل تعیین‌کننده خطر کلی عفونت توصیف کردند، و آن‌ها یک جدول زمانی قابل تکرار را مشخص کردند که در آن پاتوژن‌های غالب در طول ماه‌ها پس از پیوند تغییر می‌کنند. از آنجا که سرکوب سیستم ایمنی پاسخ التهابی را نیز کاهش می‌دهد، علائم معمول عفونت ممکن است خفیف باشند و تشخیص را پیچیده کنند. عوامل خاص درگیر (به عنوان مثال مهارکننده‌های کلسینورین و عوامل ضدتکثیر یا کاهنده) مشخص می‌کنند که کدام بازوهای ایمنی بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند و بنابراین کدام ارگانیسم‌های فرصت‌طلب محتمل‌تر هستند.

Clinical relevance

عفونت‌های فرصت‌طلب یکی از علل اصلی موربیدیتی پس از پیوند و تظاهرات کاهش‌یافته و غیرمعمول هستند، به همین دلیل برنامه‌های پیوند، استراتژی‌های نظارتی و پیشگیرانه را بر اساس جدول زمانی مورد انتظار ساختار می‌دهند. این مدخل چارچوب مفهومی عفونت فرصت‌طلب در پیوند را توضیح می‌دهد و صرفاً آموزشی است؛ الگوریتم‌های تشخیصی یا درمانی برای بیماران منفرد ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

بار و نوع عفونت فرصت‌طلب با عضو پیوند شده، شدت سرکوب سیستم ایمنی، وضعیت سرولوژی اهداکننده و دریافت‌کننده، و استفاده از پروفیلاکسی متفاوت است. الگوی زمانی کلاسیک، عفونت‌های بیمارستانی، جراحی و ناشی از اهداکننده را در ماه اول، عفونت‌های فرصت‌طلب و فعال‌شده مجدد مانند سیتومگالوویروس و پنوموسیستیس را در دوره میانی، و عفونت‌های اکتسابی از جامعه و ویروسی دیررس را پس از آن قرار می‌دهد، همانطور که در ادبیات بیماری‌های عفونی پیوند توصیف شده است.

History

چارچوب عفونت فرصت‌طلب در پیوند همزمان با سرکوب سیستم ایمنی مدرن توسعه یافت. گزارش‌های روبین و فیشمن در مورد وضعیت خالص سرکوب سیستم ایمنی و جدول زمانی عفونت پس از پیوند، که در دهه‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ توسعه یافت و در بررسی‌های بعدی اصلاح شد، مدلی پایدار را برای پزشکان فراهم کرد تا پیش‌بینی کنند کدام عفونت‌ها و در چه زمانی انتظار می‌رود، که به نوبه خود طراحی پروفیلاکسی را شکل داد.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Philip F. Halloran

Seminal works

• fishman-rubin-1998
• fishman-2007

Frequently asked questions

چه چیزی یک عفونت را پس از پیوند «فرصت‌طلب» می‌کند؟

این عفونت توسط ارگانیسمی ایجاد می‌شود که به ندرت به فرد سالم آسیب می‌رساند، اما از ایمنی تضعیف‌شده ناشی از داروهای ضد رد پیوند سوءاستفاده می‌کند، اغلب با فعال کردن مجدد یک عفونت نهفته یا حمل شدن با عضو اهداکننده.

چرا زمان‌بندی عفونت پس از پیوند از نظر بالینی معنی‌دار است؟

خطرات مختلف در مراحل مختلف غالب هستند، بنابراین پاتوژن‌های محتمل از یک جدول زمانی قابل تشخیص پیروی می‌کنند؛ دانستن اینکه بیمار در کجای آن جدول زمانی قرار دارد، به چارچوب‌بندی اینکه کدام عفونت‌های فرصت‌طلب محتمل‌تر هستند، کمک می‌کند.