پیشگیری از عفونت و پایش ضد میکروبی

از آنجا که سرکوب سیستم ایمنی هم احتمال عفونت را افزایش می‌دهد و هم تشخیص آن را دشوارتر می‌سازد، مراقبت‌های پیوند به شدت به پیشگیری از عفونت قبل از وقوع آن و پایش برای شناسایی اولین نشانه‌های پاتوژن‌های مهم متکی است. پیشگیری و پایش ضد میکروبی، راهبردهای سازمان‌دهنده‌ای هستند که جدول زمانی قابل پیش‌بینی عفونت پس از پیوند را به یک برنامه ساختاریافته پیشگیری تبدیل می‌کنند.

Definition

پیشگیری از عفونت و پایش ضد میکروبی به راهبردهای ساختاریافته برای پیشگیری از عفونت در گیرندگان پیوند اشاره دارد: پیشگیری همگانی (تجویز داروهای ضد میکروبی به همه گیرندگان در معرض خطر برای یک دوره مشخص)، درمان پیشگیرانه (نظارت آزمایشگاهی با شروع درمان در صورت تشخیص پاتوژن)، و ایمن‌سازی، همراه با پایش آزمایشگاهی که از این رویکردها حمایت می‌کند.

Scope

این موضوع، راهبردهای مفهومی مورد استفاده برای پیشگیری از عفونت پس از پیوند — پیشگیری ضد میکروبی، درمان پیشگیرانه (با هدایت پایش) و واکسیناسیون — و نحوه تطابق آنها با جدول زمانی مورد انتظار پاتوژن‌ها را معرفی می‌کند. این یک منبع آموزشی-مرجع است و عمداً از ذکر داروها، دوزها، مدت زمان‌ها و رژیم‌های درمانی فردی خودداری می‌کند.

Core questions

• راهبردهای پیشگیری و پیشگیرانه (مبتنی بر پایش) از نظر مفهوم و مزایا و معایب چه تفاوتی دارند؟
• چرا راهبردهای پیشگیرانه با جدول زمانی عفونت پس از پیوند همسو هستند؟
• واکسیناسیون چه نقشی ایفا می‌کند و چرا زمان‌بندی آن نسبت به سرکوب سیستم ایمنی مهم است؟
• چرا پایش اهمیت دارد، در حالی که سرکوب سیستم ایمنی می‌تواند علائم عفونت را پنهان کند؟

Key concepts

• پیشگیری همگانی در مقابل درمان پیشگیرانه
• پایش کمی پاتوژن (مانند بار ویروسی) برای شروع درمان
• طبقه‌بندی خطر بر اساس وضعیت سرولوژیک و وضعیت خالص سرکوب سیستم ایمنی
• همسویی پیشگیری با جدول زمانی عفونت پس از پیوند
• واکسیناسیون میزبان دارای نقص ایمنی و زمان‌بندی قبل از پیوند
• اهداف رایج پیشگیری: CMV، پنوموسیستیس، قارچ‌ها و سایر فرصت‌طلبان

Mechanisms

راهبردهای پیشگیری بر اساس قابلیت پیش‌بینی عفونت پس از پیوند بنا شده‌اند: دانستن اینکه کدام پاتوژن‌ها در هر مرحله غالب هستند، به پزشکان اجازه می‌دهد تا اقدامات پیشگیرانه را در جایی که خطر بالاتر است، هدایت کنند. دو الگوی مکمل برای پاتوژن‌هایی مانند سیتومگالوویروس استفاده می‌شود — پیشگیری همگانی یک داروی ضد میکروبی را برای همه گیرندگان در معرض خطر برای یک دوره مشخص تجویز می‌کند، در حالی که درمان پیشگیرانه از آزمایش‌های کمی حساس برای تشخیص زودهنگام تکثیر استفاده می‌کند و تنها زمانی درمان را آغاز می‌کند که آستانه‌ای عبور کند؛ دستورالعمل‌های اجماعی، مزایا و معایب بین آنها را توصیف می‌کنند. واکسیناسیون با هدف ایجاد ایمنی محافظتی انجام می‌شود، اما سرکوب سیستم ایمنی پاسخ‌های واکسن را کاهش می‌دهد و واکسن‌های زنده نگرانی‌های ایمنی ایجاد می‌کنند، بنابراین زمان‌بندی نسبت به پیوند و سرکوب سیستم ایمنی مرکزی است، همانطور که در دستورالعمل‌های واکسیناسیون میزبان دارای نقص ایمنی مورد بررسی قرار گرفته است. از آنجا که سرکوب سیستم ایمنی علائم بالینی عفونت را نیز کاهش می‌دهد، پایش آزمایشگاهی برای تشخیص مشکلاتی که ممکن است در غیر این صورت دیرتر ظاهر شوند، ضروری است.

Clinical relevance

پیشگیری و پایش ساختاریافته برای کاهش عوارض عفونی پس از پیوند حیاتی هستند و در پروتکل‌های برنامه و دستورالعمل‌های اجماعی منعکس شده‌اند. این مدخل تنها برای آشنایی، مفاهیم پشت پیشگیری، پایش پیشگیرانه و واکسیناسیون را توضیح می‌دهد؛ هیچ عامل، دوز، مدت زمان، برنامه یا توصیه‌های فردی را ارائه نمی‌دهد، که همه آنها به دستورالعمل‌های فعلی و قضاوت بالینی تعلق دارند.

Epidemiology

انتخاب و شدت راهبرد پیشگیرانه بر اساس طبقه‌بندی خطر تعریف شده توسط وضعیت سرولوژیک دهنده و گیرنده، عضو پیوندی و وضعیت خالص سرکوب سیستم ایمنی تنظیم می‌شود که الگوی زمانی عفونت پس از پیوند را منعکس می‌کند. پیشگیری مؤثر می‌تواند زمان ظهور بیماری را تغییر دهد — برای مثال، سیتومگالوویروس را به سمت شروع دیرتر، پس از دوره پیشگیری سوق دهد — به همین دلیل است که پایش در گیرندگان با خطر بالاتر فراتر از دوره پیشگیری ادامه می‌یابد.

History

در اوایل، در عمل پیوند، عفونت‌ها به صورت واکنشی درمان می‌شدند، اما با تبیین جدول زمانی عفونت پس از پیوند و وضعیت خالص سرکوب سیستم ایمنی توسط روبین، فیشمن و دیگران، پیشگیری سیستماتیک شد. توسعه داروهای ضد ویروسی خوراکی مؤثر و آزمایش‌های کمی حساس، هم پیشگیری همگانی و هم پایش پیشگیرانه را امکان‌پذیر ساخت و دستورالعمل‌های اجماعی اختصاصی برای مدیریت سیتومگالوویروس و واکسیناسیون میزبان دارای نقص ایمنی، این راهبردها را به عمل استاندارد تبدیل کرد.

Debates

پیشگیری همگانی در مقابل پایش پیشگیرانه

برای پاتوژن‌هایی مانند سیتومگالوویروس، هر دو راهبرد پذیرفته شده‌اند اما در مزایا و معایب متفاوتند: پیشگیری از نظر عملیاتی ساده‌تر است اما با بیماری دیررس پس از قطع آن همراه است، در حالی که درمان پیشگیرانه مواجهه با دارو را محدود می‌کند اما به پایش آزمایشگاهی قابل اعتماد و مکرر وابسته است. دستورالعمل‌ها انتخاب را وابسته به زمینه می‌دانند.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Camille N. Kotton
• Lorry G. Rubin

Seminal works

• fishman-2007
• kotton-2018

Frequently asked questions

تفاوت بین پیشگیری و درمان پیشگیرانه چیست؟

پیشگیری همگانی یک داروی ضد میکروبی پیشگیرانه را برای همه گیرندگان در معرض خطر برای یک دوره مشخص تجویز می‌کند، در حالی که درمان پیشگیرانه، درمان را تا زمانی که پایش آزمایشگاهی تکثیر پاتوژن را تشخیص دهد، به تعویق می‌اندازد و سپس درمان را آغاز می‌کند. هر کدام از این روش‌ها، مزایا و معایب متفاوتی در مواجهه با دارو و بار پایش دارند.

چرا زمان‌بندی واکسیناسیون در گیرندگان پیوند مهم است؟

سرکوب سیستم ایمنی پاسخ به واکسن‌ها را تضعیف می‌کند و واکسن‌های زنده نگرانی‌های ایمنی ایجاد می‌کنند، بنابراین دستورالعمل‌ها بر ایجاد ایمنی در زمان مناسب نسبت به پیوند و سرکوب سیستم ایمنی تأکید دارند، نه پس از اعمال سرکوب شدید.