عفونت و بیماری سیتومگالوویروس

سیتومگالوویروس (CMV) مهمترین پاتوژن ویروسی منفرد در پیوند اعضای جامد است. این هرپس‌ویروس همه‌جاگیر که نهفتگی مادام‌العمر ایجاد می‌کند، در شرایط سرکوب سیستم ایمنی مجدداً فعال می‌شود یا به تازگی اکتسابی می‌گردد و می‌تواند طیفی از تکثیر ویروسی بدون علامت تا بیماری مهاجم بافتی در اندام‌ها را ایجاد کند، در حالی که اثرات غیرمستقیمی نیز بر نتایج پیوند و بیمار دارد.

Definition

عفونت سیتومگالوویروس به معنای شواهدی از تکثیر CMV (به عنوان مثال، DNA ویروسی قابل تشخیص در خون) بدون در نظر گرفتن علائم است، در حالی که بیماری CMV به معنای عفونت همراه با علائم و نشانه‌های قابل انتساب است که یا به عنوان سندرم ویروسی (تب، بی‌حالی، سیتوپنی) یا به عنوان بیماری مهاجم بافتی در اندام انتهایی مانند بیماری گوارشی، پنومونیت یا هپاتیت طبقه‌بندی می‌شود.

Scope

این موضوع، عفونت CMV را از بیماری CMV متمایز می‌کند، نقش محوری وضعیت سرولوژیک دهنده و گیرنده را در خطر ابتلا تشریح می‌نماید، اثرات مستقیم و غیرمستقیم منتسب به ویروس را خلاصه می‌کند و تعاریف استاندارد شده و دو پارادایم اصلی پیشگیری را معرفی می‌نماید. این مطلب جنبه آموزشی-مرجع دارد و به داروها، دوزها یا مدیریت فردی اشاره نمی‌کند.

Core questions

• چگونه عفونت CMV از بیماری CMV متمایز می‌شود و چرا این تمایز اهمیت دارد؟
• چرا وضعیت سرولوژیک دهنده/گیرنده (D/R) طبقه‌بندی خطر CMV را پس از پیوند تعیین می‌کند؟
• اثرات «غیرمستقیم» CMV فراتر از بیماری اندام قابل انتساب مستقیم چیست؟
• استراتژی‌های پیشگیری پروفیلاکسی و پیشگیرانه از نظر مفهوم چه تفاوتی دارند؟

Key concepts

• عفونت CMV در مقابل بیماری CMV
• طبقه‌بندی خطر وضعیت سرولوژیک دهنده/گیرنده (D+/R- بالاترین خطر)
• نهفتگی و فعال‌سازی مجدد یک هرپس‌ویروس
• اثرات مستقیم: سندرم ویروسی و بیماری مهاجم بافتی
• اثرات غیرمستقیم بر آلوگرافت و سیستم ایمنی
• پروفیلاکسی جهانی در مقابل درمان پیشگیرانه
• آزمایش کمی اسید نوکلئیک (پایش بار ویروسی)

Mechanisms

CMV یک بتاهرپس‌ویروس است که پس از ابتلا، به صورت نهفته باقی می‌ماند و می‌تواند زمانی که کنترل سلول‌های T توسط سرکوب سیستم ایمنی کاهش می‌یابد، مجدداً فعال شود؛ گیرنده CMV-سرونگاتیو عضوی از دهنده سروپوزیتیو (D+/R-) با بالاترین خطر مواجه است زیرا فاقد ایمنی از پیش موجود در برابر ویروسی است که در پیوند حمل می‌شود. ویروس با تکثیر و تهاجم به بافت، اثرات مستقیمی ایجاد می‌کند و تعاریف استاندارد بین‌المللی، عفونت CMV (فقط تکثیر) را از بیماری CMV (سندرم ویروسی یا بیماری اندام انتهایی) جدا می‌کنند تا ارزیابی سازگار امکان‌پذیر باشد. CMV همچنین با اثرات غیرمستقیم، از جمله تعدیل سیستم ایمنی و ارتباط با آسیب آلوگرافت و سایر عفونت‌های فرصت‌طلب مرتبط است. پیشگیری بر دو مفهوم توصیف شده در دستورالعمل‌های اجماع استوار است: پروفیلاکسی جهانی، که در آن گیرندگان در معرض خطر برای یک دوره مشخص داروهای ضدویروسی دریافت می‌کنند، و درمان پیشگیرانه، که در آن گیرندگان با آزمایش کمی بار ویروسی پایش می‌شوند و تنها زمانی که تکثیر از آستانه عبور کند، درمان می‌شوند.

Clinical relevance

به دلیل فراوانی و آسیب‌های مستقیم و غیرمستقیم آن، CMV کانون نظارت و پیشگیری پس از پیوند است و تعاریف استاندارد شده به برنامه‌ها و کارآزمایی‌ها اجازه می‌دهد تا نتایج را به طور سازگار مقایسه کنند. این مدخل مفاهیم عفونت CMV، بیماری، طبقه‌بندی خطر و پارادایم‌های پیشگیری را صرفاً برای جهت‌گیری توضیح می‌دهد؛ رژیم‌های ضدویروسی یا توصیه‌های مدیریت فردی را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

خطر عمدتاً بر اساس وضعیت سرولوژیک CMV دهنده و گیرنده طبقه‌بندی می‌شود، به طوری که گیرندگان D+/R- در بالاترین خطر و D-/R- در پایین‌ترین خطر قرار دارند. بدون پیشگیری، CMV معمولاً در دوره میانی پس از پیوند ظاهر می‌شود، که با جدول زمانی کلی عفونت پس از پیوند سازگار است؛ پروفیلاکسی می‌تواند بیماری علامت‌دار را به دوره بعدی، پس از پروفیلاکسی (دیررس) منتقل کند. شیوع خاص بر اساس نوع عضو، رژیم درمانی و استراتژی پیشگیری متفاوت است، همانطور که در دستورالعمل‌های اجماع بحث شده است.

History

CMV از همان ابتدا به عنوان مهمترین عفونت در پیوند شناخته شد و مدیریت آن از درمان واکنشی به سمت پیشگیری ساختاریافته تکامل یافت، زیرا داروهای ضدویروسی خوراکی مؤثر و آزمایش‌های کمی حساس در دسترس قرار گرفتند. گروه‌های اجماع بین‌المللی متعاقباً تعاریف عفونت و بیماری CMV را برای کارآزمایی‌های بالینی استاندارد کردند و دستورالعمل‌های متوالی را صادر کردند که استراتژی‌های پروفیلاکسی و پیشگیرانه را کدگذاری می‌کردند، با سومین دستورالعمل اجماع بین‌المللی که یک سنتز پر استناد را ارائه می‌دهد.

Debates

پروفیلاکسی جهانی در مقابل درمان پیشگیرانه

هر دو استراتژی برای پیشگیری از بیماری CMV تأیید شده‌اند، اما در بده‌بستان‌ها متفاوت هستند — پروفیلاکسی ساده‌تر است اما با بیماری دیررس پس از توقف آن همراه است، در حالی که درمان پیشگیرانه از مواجهه غیرضروری با دارو جلوگیری می‌کند اما به پایش قابل اعتماد و مکرر بار ویروسی بستگی دارد. انتخاب در دستورالعمل‌ها همچنان وابسته به زمینه است.

Key figures

• Camille N. Kotton
• Per Ljungman
• Jay A. Fishman

Seminal works

• kotton-2018
• ljungman-2017

Frequently asked questions

تفاوت بین عفونت CMV و بیماری CMV چیست؟

عفونت CMV به معنای تکثیر قابل تشخیص ویروس است، اغلب بدون علامت، در حالی که بیماری CMV به معنای همراهی تکثیر با بیماری قابل انتساب است — یا یک سندرم ویروسی یا بیماری مهاجم بافتی در اندام. تعاریف بین‌المللی این تمایز را رسمی می‌کنند.

چرا گیرنده CMV-منفی یک عضو CMV-مثبت در بالاترین خطر قرار دارد؟

چنین گیرنده‌ای (D+/R-) ایمنی قبلی در برابر CMV ندارد اما عضوی را دریافت می‌کند که می‌تواند ویروس نهفته را حمل کند، بنابراین احتمال بیشتری دارد که پس از پیوند به عفونت اولیه و بیماری مبتلا شود.