هایپرگلیسمی و کنترل قند خون
هایپرگلیسمی — افزایش غلظت گلوکز خون — در بیماران بدحال حتی بدون دیابت از قبل موجود، شایع است و به عنوان بخشی از پاسخ استرس متابولیک به بیماری شدید ایجاد میشود. کنترل قند خون به استفاده از انسولین و پایش برای نگه داشتن گلوکز خون در محدوده هدف اشاره دارد، عملی که هدف بهینه آن توسط کارآزماییهای تصادفیسازی شده بزرگ بازتعریف شده است.
Definition
هایپرگلیسمی و کنترل قند خون در بیماریهای بدحال به افزایش گلوکز خون که با بیماری شدید همراه است — که اغلب هایپرگلیسمی ناشی از استرس نامیده میشود — و به استراتژی پایش و درمان آن، عمدتاً با انسولین، برای حفظ گلوکز در محدوده انتخابی اشاره دارد.
Scope
این موضوع هایپرگلیسمی ناشی از استرس و مکانیسمهای آن، منطق کنترل قند خون، یافتههای متضاد کارآزماییهای برجسته کنترل دقیق در مقابل کنترل معمول، و جایگاه هیپوگلیسمی به عنوان یک آسیب رقیب را پوشش میدهد. این یک مرور مرجع-آموزشی از مفهوم و شواهد است؛ اهداف گلوکز، رژیمهای انسولین، یا مدیریت فردی را مشخص نمیکند.
Key concepts
- هایپرگلیسمی ناشی از استرس
- مقاومت به انسولین در بیماریهای بدحال
- کنترل دقیق در مقابل کنترل معمول گلوکز
- هیپوگلیسمی ناشی از درمان (Iatrogenic hypoglycaemia)
- تغییرپذیری قند خون
- محدوده هدف قند خون
Mechanisms
بیماری شدید هورمونهای ضدتنظیمی (کورتیزول، کاتکول آمینها، گلوکاگون، هورمون رشد) و واسطههای التهابی را فعال میکند که تولید گلوکز کبدی را افزایش داده و جذب گلوکز محیطی را مختل میکنند و مقاومت به انسولین و هایپرگلیسمی را حتی در بیماران بدون دیابت ایجاد میکنند. این هایپرگلیسمی ناشی از استرس با پیامدهای بدتر مرتبط است، که منطق کنترل گلوکز با انفوزیون انسولین را فراهم کرد. با این حال، کاهش بیش از حد تهاجمی گلوکز، خطر رقیب هیپوگلیسمی را معرفی میکند که خود مضر است؛ در کنار سطح مطلق، تغییرپذیری گلوکز در طول زمان به عنوان یک همبسته دیگر با پیامد نامطلوب شناسایی شده است.
Clinical relevance
مدیریت گلوکز بخش روتین مراقبتهای ویژه است، و تعادل بین کنترل هایپرگلیسمی و اجتناب از هیپوگلیسمی مستقیماً توسط کارآزماییهای اصلی اطلاعرسانی میشود، بنابراین درک آن شواهد بخشی از سواد مراقبتهای ویژه است. این مدخل مفهوم و یافتههای کارآزمایی را برای مرجع و آموزش توصیف میکند؛ هدف خاص گلوکز و استراتژی انسولین برای یک بیمار خاص تصمیمات بالینی خارج از محدوده آن هستند.
Epidemiology
هایپرگلیسمی در بخش بزرگی از بیماران واحد مراقبتهای ویژه، از جمله بسیاری بدون دیابت شناخته شده، تشخیص داده میشود و با افزایش مرگ و میر در دادههای مشاهدهای مرتبط بوده است. کارآزماییهایی که به دنبال آن انجام شد، نشان دادند که کنترل بسیار دقیق هیپوگلیسمی را افزایش میدهد و در بزرگترین کارآزمایی، با مرگ و میر بالاتری نسبت به یک هدف متوسطتر مرتبط بود.
History
یک کارآزمایی تک مرکزی توسط Van den Berghe (2001) گزارش داد که کنترل دقیق گلوکز با درمان فشرده انسولین مرگ و میر را در مراقبتهای ویژه جراحی کاهش میدهد، که منجر به پذیرش گسترده اهداف دقیق شد. کارآزماییهای چند مرکزی بعدی نتوانستند این مزیت را بازتولید کنند، و کارآزمایی بزرگ NICE-SUGAR (2009) نشان داد که کنترل بسیار دقیق هیپوگلیسمی شدید را افزایش میدهد و با مرگ و میر بالاتری نسبت به کنترل معمول مرتبط است. در نتیجه، این حوزه از اهداف بسیار دقیق به سمت کنترل متوسط گلوکز حرکت کرد، تغییری که در راهنماهای بعدی منعکس شد.
Debates
- هدف مناسب قند خون در بیماریهای بدحال چیست؟
- پس از اینکه یک کارآزمایی اولیه مزایای کنترل دقیق را نشان داد، کارآزمایی بزرگتر NICE-SUGAR آسیب ناشی از اهداف بسیار دقیق را که توسط هیپوگلیسمی ایجاد میشد، یافت، بنابراین هدف بهینه به سمت یک محدوده متوسط حرکت کرد؛ اینکه آیا اهداف باید فردیسازی شوند (به عنوان مثال بر اساس وضعیت دیابت) همچنان مورد بحث است.
Key figures
- Greet Van den Berghe
- Simon Finfer
- James Krinsley
- Jean-Charles Preiser
Related topics
Seminal works
- vandenberghe-2001
- nice-sugar-2009
Frequently asked questions
- چرا بیماران بدحال بدون دیابت دچار افزایش قند خون میشوند؟
- بیماری شدید یک پاسخ استرس — هورمونهای ضدتنظیمی و التهاب — را تحریک میکند که تولید گلوکز را افزایش داده و باعث مقاومت به انسولین میشود و هایپرگلیسمی را حتی در بیماران بدون سابقه دیابت ایجاد میکند.
- چرا کنترل بسیار دقیق گلوکز از محبوبیت افتاد؟
- اگرچه یک کارآزمایی اولیه مزایایی را نشان داد، کارآزمایی بزرگ NICE-SUGAR نشان داد که کنترل بسیار دقیق باعث هیپوگلیسمی شدیدتر میشود و با مرگ و میر بالاتری نسبت به یک هدف متوسطتر مرتبط است، که عمل را به سمت کنترل متوسط تغییر داد.