فارماکولوژی عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی

عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی، که اغلب شل‌کننده‌های عضلانی نامیده می‌شوند، انتقال در محل اتصال عصبی-عضلانی را قطع می‌کنند تا باعث شل شدن عضلات اسکلتی شوند. در بیهوشی، آنها لوله‌گذاری داخل تراشه را تسهیل می‌کنند و شل شدن عضلانی لازم برای بسیاری از جراحی‌ها را فراهم می‌آورند، و بر اساس نحوه عملکردشان در محل اتصال، به دو دسته دپولاریزان و غیردپولاریزان تقسیم می‌شوند.

Definition

عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی داروهایی هستند که با قطع انتقال بین پایانه عصب حرکتی و عضله در گیرنده نیکوتینی استیل‌کولین در محل اتصال عصبی-عضلانی، باعث فلج عضلات اسکلتی می‌شوند.

Scope

این موضوع فیزیولوژی محل اتصال عصبی-عضلانی را به عنوان محل اثر دارو، تمایز بین مسدودکننده‌های دپولاریزان و غیردپولاریزان، فارماکولوژی عوامل نماینده، پایش بلوک عصبی-عضلانی، و برگشت بلوک توسط آنتی‌کولین‌استرازها و عامل اتصال انتخابی سوگامادکس را پوشش می‌دهد. این یک توضیح آموزشی در مورد نحوه عملکرد و طبقه‌بندی این داروها است، نه راهنمایی برای تجویز آنها.

Core questions

• عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی دپولاریزان و غیردپولاریزان چگونه در عملکرد خود در محل اتصال عصبی-عضلانی تفاوت دارند؟
• عمق بلوک عصبی-عضلانی چگونه ارزیابی می‌شود؟
• بلوک عصبی-عضلانی چگونه معکوس می‌شود، و آنتی‌کولین‌استرازها و سوگامادکس چه تفاوتی دارند؟

Key concepts

• محل اتصال عصبی-عضلانی و گیرنده نیکوتینی استیل‌کولین
• بلوک دپولاریزان (سوکسینیل‌کولین)
• بلوک غیردپولاریزان (رقابتی)
• استیل‌کولین‌استراز و استیل‌کولین
• پایش عصبی-عضلانی (قطار چهار)
• برگشت توسط آنتی‌کولین‌استرازها (نئوستیگمین)
• سوگامادکس (عامل اتصال انتخابی شل‌کننده)
• بلوک عصبی-عضلانی باقیمانده

Key theories

بلوک دپولاریزان در مقابل غیردپولاریزان

مسدودکننده‌های عصبی-عضلانی به دو دسته مکانیکی تقسیم می‌شوند: عوامل دپولاریزان مانند سوکسینیل‌کولین گیرنده نیکوتینی استیل‌کولین را فعال می‌کنند و سپس باقی می‌مانند و باعث دپولاریزاسیون پایدار می‌شوند که از انتقال بیشتر جلوگیری می‌کند، در حالی که عوامل غیردپولاریزان به صورت رقابتی گیرنده را بدون فعال کردن آن آنتاگونیزه می‌کنند؛ این تمایز، که در شرح‌های کلاسیک بلوک عصبی-عضلانی بیان شده است، شروع، پایان و نحوه برگشت هر دسته را تعیین می‌کند.

Mechanisms

در محل اتصال عصبی-عضلانی، عصب حرکتی استیل‌کولین را آزاد می‌کند که گیرنده‌های نیکوتینی استیل‌کولین روی عضله را فعال کرده و باعث انقباض می‌شود. مسدودکننده‌های غیردپولاریزان به صورت رقابتی این گیرنده‌ها را اشغال می‌کنند، از عمل استیل‌کولین جلوگیری کرده و بلوکی ایجاد می‌کنند که با افزایش غلظت استیل‌کولین قابل غلبه است. عوامل دپولاریزان مانند سوکسینیل‌کولین به جای آن به گیرنده متصل شده و آن را فعال می‌کنند، سپس متصل باقی می‌مانند و باعث دپولاریزاسیون پایدار می‌شوند که عضله را غیرپاسخگو می‌کند. آنتی‌کولین‌استرازها مانند نئوستیگمین به طور غیرمستقیم با مهار آنزیم استیل‌کولین‌استراز و افزایش استیل‌کولین سیناپسی، بلوک غیردپولاریزان را معکوس می‌کنند، در حالی که سوگامادکس برخی از عوامل غیردپولاریزان را مستقیماً با کپسوله‌کردن مولکول دارو و حذف آن از محل اتصال معکوس می‌کند. پایش عصبی-عضلانی، معمولاً تحریک قطار چهار (train-of-four)، برای اندازه‌گیری عمق بلوک و کفایت بهبودی استفاده می‌شود.

Clinical relevance

عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی لوله‌گذاری داخل تراشه و شل شدن عضلانی جراحی را امکان‌پذیر می‌سازند، و درک مکانیسم‌ها، پایش و برگشت آنها زیربنای تشخیص و اجتناب از بلوک باقیمانده است. این مدخل توصیفی و آموزشی است؛ دوز، تجویز یا راهنمایی درمانی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Evidence & guidelines

فارماکولوژی بلوک عصبی-عضلانی و پایش آن در مرورهای فارماکولوژیک مانند Bowman (2006) و Naguib و همکاران (2017) خلاصه شده است، و اثربخشی و ایمنی مقایسه‌ای عوامل برگشت‌دهنده در مرورهای سیستماتیک ارزیابی شده است؛ مرور کاکرین توسط Hristovska و همکاران (2017) سوگامادکس را با نئوستیگمین برای برگشت بلوک در بزرگسالان مقایسه کرد. توصیه‌های بالینی دقیق از سوی انجمن‌های حرفه‌ای درمان‌محور هستند و فراتر از دامنه آموزشی این گره می‌باشند.

History

کورار، که از دیرباز به عنوان سم پیکان شناخته می‌شد، اولین عاملی بود که نشان داده شد انتقال عصبی-عضلانی را قطع می‌کند و در دهه 1940 وارد بیهوشی شد و شل شدن عضلانی کنترل‌شده را به عنوان جزئی از بیهوشی مدرن تثبیت کرد. تمایز مکانیکی بین بلوک دپولاریزان و غیردپولاریزان متعاقباً روشن شد، همانطور که توسط Bowman (2006) شرح داده شده است، و این حوزه با معرفی پایش عصبی-عضلانی و اخیراً، سوگامادکس به عنوان یک عامل اتصال انتخابی برای برگشت بلوک، که توسط Hristovska و همکاران (2017) در مقایسه با نئوستیگمین ارزیابی شد، پیشرفت کرد.

Key figures

• William C. Bowman
• Mohamed Naguib
• Sorin J. Brull

Seminal works

• bowman-2006
• hristovska-2017

Frequently asked questions

تفاوت بین شل‌کننده‌های عضلانی دپولاریزان و غیردپولاریزان چیست؟

عوامل دپولاریزان مانند سوکسینیل‌کولین گیرنده نیکوتینی استیل‌کولین را فعال می‌کنند و سپس باعث دپولاریزاسیون پایدار می‌شوند که انتقال را مسدود می‌کند، در حالی که عوامل غیردپولاریزان به صورت رقابتی گیرنده را بدون فعال کردن آن اشغال می‌کنند؛ این دو دسته در شروع، مدت زمان و نحوه برگشت با یکدیگر تفاوت دارند.

بلوک عصبی-عضلانی چگونه معکوس می‌شود؟

بلوک غیردپولاریزان می‌تواند توسط آنتی‌کولین‌استرازها مانند نئوستیگمین، که استیل‌کولین سیناپسی را افزایش می‌دهند، یا برای برخی عوامل، توسط سوگامادکس، که دارو را مستقیماً کپسوله‌ می‌کند، معکوس شود؛ مرور کاکرین توسط Hristovska و همکاران (2017) این دو رویکرد را مقایسه کرده است.