عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی

عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی (شل‌کننده‌های عضلانی) با قطع انتقال در محل اتصال عصبی-عضلانی، باعث فلج شدن عضلات اسکلتی می‌شوند. در طول بیهوشی عمومی، از آنها برای تسهیل لوله‌گذاری داخل نای و ایجاد شل‌شدگی عضلانی برای جراحی استفاده می‌شود، و از آنجایی که فلج ممکن است بیشتر از بقیه اثرات بیهوشی طول بکشد، پایش و برگشت اثر آنها برای بهبودی ایمن ضروری است.

Definition

عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی داروهایی هستند که انتقال در محل اتصال عصبی-عضلانی را قطع می‌کنند تا باعث شل‌شدگی عضلات اسکلتی شوند، و به دو دسته دپولاریزان (آگونیست‌هایی که باعث دپولاریزاسیون پایدار صفحه انتهایی می‌شوند) یا غیردپولاریزان (آنتاگونیست‌های رقابتی گیرنده استیل‌کولین) طبقه‌بندی می‌شوند، و در پایان استفاده از آنها به صورت فارماکولوژیک برگشت داده می‌شوند.

Scope

این موضوع دو دسته فارماکولوژیک شل‌کننده‌های عضلانی — دپولاریزان و غیردپولاریزان — مکانیسم عمل آنها در محل اتصال عصبی-عضلانی، پایش کمی بلوک، و اصل برگشت اثر برای جلوگیری از فلج باقیمانده را پوشش می‌دهد. این عوامل را به عنوان جزئی از بیهوشی در نظر می‌گیرد و به فارماکولوژی گسترده‌تر بلوک عصبی-عضلانی در یک زیرشاخه دیگر پیوند می‌دهد. این یک مرور کلی مرجع است، نه یک راهنمای دوزینگ.

Core questions

• عوامل دپولاریزان و غیردپولاریزان در عملکرد خود در محل اتصال عصبی-عضلانی چه تفاوتی دارند؟
• چرا پایش کمی بلوک عصبی-عضلانی در حین و بعد از جراحی مهم است؟
• بلوک عصبی-عضلانی باقیمانده چیست و چرا اهمیت دارد؟
• بلوک عصبی-عضلانی در پایان بیهوشی چگونه برگشت داده می‌شود؟

Key concepts

• محل اتصال عصبی-عضلانی و گیرنده استیل‌کولین
• بلوک دپولاریزان
• بلوک غیردپولاریزان (رقابتی)
• پایش قطار چهار تایی (Train-of-four)
• بلوک عصبی-عضلانی باقیمانده
• برگشت اثر فارماکولوژیک
• تسهیل لوله‌گذاری و شل‌شدگی عضلانی برای جراحی

Mechanisms

عوامل غیردپولاریزان به صورت رقابتی با استیل‌کولین در گیرنده نیکوتینی پس‌سیناپسی آنتاگونیسم می‌کنند و دپولاریزاسیون صفحه انتهایی را کاهش می‌دهند تا زمانی که گیرنده‌های کافی دوباره در دسترس قرار گیرند، در حالی که عوامل دپولاریزان به گیرنده متصل شده و آن را فعال می‌کنند، که باعث انقباض اولیه و سپس دپولاریزاسیون پایدار می‌شود که از انتقال بیشتر جلوگیری می‌کند. عمق بلوک به صورت کمی ارزیابی می‌شود، به طور کلاسیک با پاسخ قطار چهار تایی (train-of-four) به تحریک عصبی. همانطور که هانتر مرور می‌کند، بلوک می‌تواند به صورت بلوک عصبی-عضلانی باقیمانده در دوره بهبودی ادامه یابد، به همین دلیل برگشت اثر — یا با یک آنتی‌کولین‌استراز که استیل‌کولین سیناپسی را افزایش می‌دهد یا با یک عامل اتصال‌دهنده انتخابی که برخی از شل‌کننده‌ها را کپسوله می‌کند — با پایش عینی همراه است.

Clinical relevance

شل‌کننده‌های عضلانی لوله‌گذاری داخل نای و بسیاری از جراحی‌ها را ممکن می‌سازند، اما بهبودی ناقص عملکرد عصبی-عضلانی یک علت شناخته شده عوارض تنفسی پس از عمل است؛ درک پایش و برگشت اثر توضیح می‌دهد که چرا این مراحل استاندارد هستند. این مدخل دسته و اصول استفاده ایمن آن را برای مرجع و آموزش توصیف می‌کند و دوزها یا دستورالعمل‌های بالینی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

بلوک عصبی-عضلانی باقیمانده در بخش قابل توجهی از بیماران هنگام ورود به ریکاوری، زمانی که از پایش عینی استفاده نمی‌شود، قابل تشخیص است و با هیپوونتیلاسیون، انسداد راه هوایی و عوارض ریوی مرتبط است — مشاهداتی که دستورالعمل‌هایی را برای پایش کمی و برگشت اثر کافی ایجاد کرده‌اند.

Evidence & guidelines

دستورالعمل‌های عملی انجمن‌ها در مورد پایش و آنتاگونیسم بلوک عصبی-عضلانی، پایش کمی (عینی) و بهبودی تأیید شده قبل از خارج کردن لوله را توصیه می‌کنند، و استانداردهای پایش عمومی شامل پایش عصبی-عضلانی هر زمان که از شل‌کننده استفاده می‌شود، است. این اسناد استانداردهای عملکرد ایمن را چارچوب‌بندی می‌کنند تا اینکه عوامل یا دوزها را برای یک بیمار خاص تجویز کنند.

History

کورار، که مدت‌ها به عنوان سم پیکان شناخته می‌شد، در دهه ۱۹۴۰ برای ایجاد شل‌شدگی عضلانی بدون بیهوشی عمیق وارد بیهوشی شد و نحوه انجام جراحی را متحول کرد. نسل‌های متوالی از عوامل غیردپولاریزان مصنوعی با مدت زمان قابل پیش‌بینی‌تر به دنبال آن آمدند، و توسعه بعدی پایش عصبی-عضلانی عینی و یک عامل برگشت‌دهنده انتخابی، مشکل دیرینه فلج باقیمانده را حل کرد.

Debates

پایش عینی روتین و انتخاب استراتژی برگشت اثر

میزان جهانی بودن کاربرد پایش کمی عصبی-عضلانی، و اینکه چه زمانی یک عامل برگشت‌دهنده اتصال‌دهنده انتخابی باید بر یک آنتی‌کولین‌استراز ترجیح داده شود، سوالات مورد بحثی هستند که پیشگیری از بلوک باقیمانده را در برابر هزینه و در دسترس بودن می‌سنجند.

Key figures

• Jennifer M. Hunter
• Stephan R. Thilen
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• hunter-2017
• thilen-2023-nmb

Frequently asked questions

تفاوت بین شل‌کننده‌های عضلانی دپولاریزان و غیردپولاریزان چیست؟

عوامل دپولاریزان گیرنده استیل‌کولین عضله را فعال می‌کنند و سپس آن را در حالت دپولاریزه نگه می‌دارند که انتقال بیشتر را مسدود می‌کند، در حالی که عوامل غیردپولاریزان به صورت رقابتی گیرنده را بدون فعال کردن آن مسدود می‌کنند؛ آنها در شروع اثر، مدت زمان و نحوه برگشت اثر متفاوت هستند.

بلوک عصبی-عضلانی باقیمانده چیست؟

بلوک عصبی-عضلانی باقیمانده بهبودی ناقص عملکرد عضلانی پس از استفاده از یک شل‌کننده است؛ این می‌تواند تنفس و محافظت از راه هوایی را مختل کند، به همین دلیل پایش عینی و برگشت اثر کافی قبل از بیدار شدن به عنوان مراحل ایمنی مورد تأکید قرار می‌گیرند.