تکنیک جراحی پیوند کبد

پیوند کبد اغلب یک عمل ارتوتاپیک است: کبد بیمار بومی برداشته می‌شود و کبد اهدایی از طریق توالی آناستوموزهای عروقی و صفراوی در جای آن کاشته می‌شود. این روش باید جریان ورودی کبدی (ورید باب و شریان کبدی)، جریان خروجی وریدی (ورید اجوف تحتانی یا وریدهای کبدی) و تخلیه صفراوی را دوباره برقرار کند و به دلیل روابط عروقی مرکزی کبد، از نظر فنی دشوار است.

Definition

تکنیک جراحی پیوند کبد، جایگزینی ارتوتاپیک کبد گیرنده با کبد اهدایی است که شامل هپاتکتومی گیرنده، کاشت با آناستوموز ورید اجوف تحتانی (یا وریدهای کبدی)، ورید باب، و شریان کبدی، خون‌رسانی مجدد، و بازسازی مجرای صفراوی از طریق آناستوموز مجرا به مجرا یا هپاتیکوژژونوستومی می‌شود.

Scope

این موضوع شامل هپاتکتومی استاندارد گیرنده و توالی کاشت، تکنیک‌های متداول جایگزینی ورید اجوف و حفظ ورید اجوف (پیگی‌بک)، و بازسازی صفراوی است. تهیه عضو اهدایی، پیوندهای تقسیم‌شده و اهدای زنده، حفظ عضو، و سرکوب سیستم ایمنی در مدخل‌های مجاور مورد بررسی قرار می‌گیرند.

Core questions

• کبد گیرنده چگونه برداشته می‌شود و کبد اهدایی در جای آن کاشته می‌شود؟
• چه چیزی تکنیک متداول جایگزینی ورید اجوف را از تکنیک پیگی‌بک (حفظ ورید اجوف) متمایز می‌کند؟
• کدام آناستوموزهای عروقی جریان ورودی و خروجی کبدی را دوباره برقرار می‌کنند؟
• مجرای صفراوی چگونه بازسازی می‌شود؟

Key concepts

• کاشت ارتوتاپیک
• هپاتکتومی گیرنده
• تکنیک جایگزینی ورید اجوف
• تکنیک پیگی‌بک (حفظ ورید اجوف)
• آناستوموزهای ورید باب و شریان کبدی
• بای‌پس وریدی-وریدی
• بازسازی صفراوی (مجرا به مجرا یا هپاتیکوژژونوستومی)
• فاز بدون کبد

Mechanisms

پس از هپاتکتومی گیرنده، کبد اهدایی کاشته می‌شود. در تکنیک متداول، قسمتی از ورید اجوف تحتانی گیرنده برداشته و جایگزین می‌شود که نیاز به آناستوموزهای ورید اجوف فوق کبدی و تحت کبدی و اغلب بای‌پس وریدی-وریدی در طول فاز بدون کبد دارد. در تکنیک پیگی‌بک، ورید اجوف گیرنده حفظ می‌شود و جریان خروجی کبد اهدایی به کاف ورید کبدی گیرنده آناستوموز می‌شود که می‌تواند جریان ورید اجوف را حفظ کرده و از بای‌پس جلوگیری کند؛ جریان خروجی را می‌توان با گنجاندن چندین ورید کبدی در یک آناستوموز وسیع بهینه کرد (panaro-2011). جریان ورودی کبدی با آناستوموزهای ورید باب و شریان کبدی بازسازی می‌شود، پس از آن پیوند خون‌رسانی مجدد می‌شود. سپس پیوستگی صفراوی بازسازی می‌شود، معمولاً با آناستوموز مجرا به مجرا یا، زمانی که مجرای گیرنده نامناسب است، هپاتیکوژژونوستومی (starzl-1982, watson-dark-2012).

Clinical relevance

پیوند کبد درمان قطعی برای بیماری کبد مرحله نهایی و نارسایی حاد کبد است و تکنیک جراحی بر نتایج از جمله ترومبوز عروقی، انسداد جریان خروجی و عوارض صفراوی تأثیر می‌گذارد. این مدخل عمل جراحی را در سطح مرجع توصیف می‌کند و منبعی برای آموزش جراحی یا مشاوره بالینی فردی نیست.

Epidemiology

پیوندهای کبد ممکن است شامل اعضای کامل اهدایی از فرد فوت شده، پیوندهای تقسیم‌شده بین دو گیرنده، یا پیوندهای جزئی از اهداکننده زنده باشد. انتخاب نوع پیوند و آناتومی گیرنده، تکنیک کاشت را شکل می‌دهد (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

پیوند ارتوتاپیک کبد توسط استارزل و همکارانش توسعه و بهبود یافت که کار آنها تکامل عمل جراحی و آناستوموزهای آن را مستند می‌کند (starzl-1982). رویکرد پیگی‌بک (حفظ ورید اجوف) و استراتژی‌های بهینه‌سازی جریان خروجی وریدی در گزارش‌های فنی مانند پانارو و همکاران (panaro-2011) توصیف شده‌اند و رویه معاصر توسط واتسون و دارک (watson-dark-2012) جمع‌بندی شده است.

History

استارزل اولین پیوندهای کبد انسانی را در اوایل دهه 1960 انجام داد و با بهبود تدریجی تکنیک و سرکوب سیستم ایمنی در طول دهه‌های 1960 و 1970، پیوند ارتوتاپیک کبد را به عنوان یک درمان قابل اجرا تثبیت کرد، مسیری که او در سال 1982 آن را مرور کرد (starzl-1982). تکنیک پیگی‌بک (حفظ ورید اجوف) که بعدها محبوبیت یافت، نیاز به بای‌پس وریدی-وریدی را کاهش داد و موضوع بهبود فنی مداوم است (panaro-2011).

Debates

تکنیک جایگزینی ورید اجوف در مقابل تکنیک پیگی‌بک

تکنیک پیگی‌بک ورید اجوف گیرنده را حفظ می‌کند و می‌تواند از بای‌پس وریدی-وریدی جلوگیری کند، اما اطمینان از جریان خروجی وریدی کافی نیازمند ساخت دقیق آناستوموز ورید کبدی است؛ بهبودهای فنی با هدف بهینه‌سازی جریان خروجی بدون انسداد ورید اجوف انجام می‌شود.

Key figures

• Thomas E. Starzl
• Roy Calne
• Andreas Tzakis

Seminal works

• starzl-1982

Frequently asked questions

تکنیک 'پیگی‌بک' در پیوند کبد چیست؟

این یک روش کاشت با حفظ ورید اجوف است که در آن ورید اجوف تحتانی گیرنده دست‌نخورده باقی می‌ماند و جریان خروجی وریدی کبد اهدایی به کاف ورید کبدی گیرنده دوخته می‌شود، که می‌تواند جریان خون ورید اجوف را حفظ کرده و از نیاز به بای‌پس وریدی-وریدی جلوگیری کند.

فاز بدون کبد چیست؟

این فاصله زمانی در طول عمل جراحی بین برداشتن کبد بیمار و خون‌رسانی مجدد کبد اهدایی است، زمانی که گیرنده کبد فعال ندارد؛ مدیریت آن یک ملاحظه اصلی در این روش است.