تکنیک جراحی پیوند کلیه

پیوند کلیه یک عمل هتروتوپیک است که در آن کلیه اهدایی در حفره ایلیاک گیرنده قرار داده می‌شود و با آناستوموز عروق کلیوی آن به عروق ایلیاک، مجدداً عروقی می‌شود و حالب اهدایی در مثانه کاشته می‌شود. کلیه‌های بومی معمولاً در جای خود باقی می‌مانند. این اولین پیوند عضو جامد بود که به موفقیت پایدار دست یافت و همچنان پرکاربردترین روش پیوند است.

Definition

تکنیک جراحی پیوند کلیه عبارت است از کاشت هتروتوپیک آلوگرافت کلیوی در حفره ایلیاک گیرنده، شامل یک آناستوموز شریانی (معمولاً شریان کلیوی به شریان ایلیاک خارجی یا داخلی)، یک آناستوموز وریدی (ورید کلیوی به ورید ایلیاک خارجی) و یورترونئوسیستوستومی برای بازگرداندن تخلیه ادراری به مثانه.

Scope

این موضوع شامل عمل استاندارد گیرنده — نمایان‌سازی خارج صفاقی عروق ایلیاک، آناستوموزهای عروقی و بازسازی حالب — همراه با انواع متداول تکنیکی است. نفرکتومی اهداکننده، انتخاب گیرنده، سرکوب سیستم ایمنی و رد پیوند در مدخل‌های همسایه مورد بررسی قرار می‌گیرند.

Core questions

• گرافت در کجا قرار می‌گیرد و به کدام عروق آناستوموز می‌شود؟
• تداوم ادراری بین حالب اهداکننده و مثانه گیرنده چگونه برقرار می‌شود؟
• استنت حالب چه نقشی دارد و چه زمانی استفاده می‌شود؟
• گرافت‌های اهداکننده زنده و اهداکننده فوت شده از نظر فنی چه تفاوتی دارند؟

Key concepts

• قرارگیری در حفره ایلیاک (گرافت هتروتوپیک)
• آناستوموز شریان کلیوی به شریان ایلیاک
• آناستوموز ورید کلیوی به ورید ایلیاک
• یورترونئوسیستوستومی خارج مثانه‌ای (لیش-گرگوار)
• استنت‌گذاری حالب
• پچ کارل (Carrel patch) روی شریان اهداکننده
• نمایان‌سازی خارج صفاقی

Mechanisms

گرافت به صورت خارج صفاقی در حفره ایلیاک قرار داده می‌شود. شریان کلیوی به شریان ایلیاک خارجی یا داخلی آناستوموز می‌شود — اغلب با استفاده از پچ آئورت کارل (Carrel aortic patch) زمانی که کلیه از اهداکننده فوت شده تهیه می‌شود — و ورید کلیوی به ورید ایلیاک خارجی، که جریان خون را پس از خون‌رسانی مجدد (reperfusion) بازمی‌گرداند. سپس تداوم ادراری با کاشت حالب اهداکننده در مثانه، معمولاً با یک یورترونئوسیستوستومی خارج مثانه‌ای که یک تونل کوتاه ضد رفلاکس ایجاد می‌کند، برقرار می‌شود. ممکن است یک استنت حالب از طریق این آناستوموز قرار داده شود؛ یک بررسی کاکرین (Cochrane review) نشان داد که استنت‌گذاری روتین حین عمل، عوارض عمده اورولوژیک مانند نشت و انسداد را کاهش می‌دهد (wilson-2013). حفره ایلیاک مقابل یا اصلی و انتخاب اهداکننده زنده در مقابل اهداکننده فوت شده، بر انتخاب عروق و آماده‌سازی میز پشتی (back-table preparation) تأثیر می‌گذارد (watson-dark-2012).

Clinical relevance

پیوند کلیه عملکرد کلیه را در بیماران واجد شرایط مبتلا به نارسایی کلیه بازمی‌گرداند و تکنیک جراحی آن نتایج عروقی و اورولوژیک مانند ترومبوز گرافت، نشت ادرار و تنگی حالب را تعیین می‌کند. این مدخل عمل جراحی را برای مرجع آموزشی توصیف می‌کند و دستورالعمل‌های جراحی یا راهنمایی بالینی فردی ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

پیوند کلیه شایع‌ترین پیوند عضو جامد در سراسر جهان است. گرافت‌ها هم از اهداکنندگان زنده و هم از اهداکنندگان فوت شده به دست می‌آیند؛ کلیه‌های اهداکننده زنده معمولاً زمان ایسکمی سرد کوتاه‌تری دارند زیرا تهیه و کاشت را می‌توان هماهنگ کرد (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

این تکنیک از سری دوقلوهای همسان موری (Murray) نشأت می‌گیرد که عملکرد پایدار گرافت کلیوی در حفره ایلیاک را نشان داد (murray-1958). عمل معاصر و تکامل تاریخی آن توسط واتسون و دارک (Watson and Dark) خلاصه شده است (watson-dark-2012)، و یک بررسی سیستماتیک کاکرین از استنت‌گذاری روتین حالب حین عمل برای کاهش عوارض اورولوژیک حمایت می‌کند (wilson-2013).

History

کار آناستوموز عروقی الکسیس کارل (Alexis Carrel) در اوایل قرن بیستم، زمینه را فراهم کرد و رویکرد خارج صفاقی حفره ایلیاک توسط کوس (Kuss) و دیگران در دهه ۱۹۵۰ توسعه یافت. پیوند دوقلوهای همسان موری در سال ۱۹۵۴، که در سری هفت جفت او گزارش شد، اولین پیوندی بود که به عملکرد پایدار گرافت دست یافت و الگوی این عمل را تثبیت کرد (murray-1958).

Debates

آیا باید استنت‌های حالب به طور روتین قرار داده شوند؟

استنت‌گذاری روتین حین عمل، عوارض عمده اورولوژیک را کاهش می‌دهد اما عوارض مربوط به استنت و نیاز به برداشتن بعدی آن را به همراه دارد؛ یک بررسی کاکرین از استفاده روتین حمایت می‌کند در حالی که به این بده‌بستان‌ها اشاره دارد.

Key figures

• Joseph E. Murray
• John P. Merrill
• Rene Kuss

Seminal works

• murray-1958

Frequently asked questions

آیا کلیه‌های خود بیمار در طول پیوند برداشته می‌شوند؟

معمولاً خیر. کلیه اهدایی در حفره ایلیاک (یک موقعیت هتروتوپیک) قرار می‌گیرد در حالی که کلیه‌های بومی معمولاً در جای خود باقی می‌مانند؛ آنها فقط برای موارد خاص برداشته می‌شوند.

چرا کلیه جدید در لگن قرار می‌گیرد و نه در جایی که کلیه‌ها به طور معمول قرار دارند؟

حفره ایلیاک دسترسی مناسبی به شریان و ورید ایلیاک برای آناستوموزهای عروقی و به مثانه برای کاشت حالب فراهم می‌کند، و موقعیت خارج صفاقی باعث می‌شود گرافت راحت‌تر پایش و بیوپسی شود.