آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک

آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک (HIE) اختلال عملکرد مغزی در نوزاد است که به دنبال دوره‌ای از کاهش اکسیژن‌رسانی و جریان خون به مغز در حوالی زمان تولد رخ می‌دهد. این بیماری شکل غالب آسیب مغزی اکتسابی در نوزادان ترم و یکی از علل اصلی مرگ و میر نوزادی و ناتوانی تکاملی عصبی طولانی‌مدت، از جمله فلج مغزی، محسوب می‌شود. سیر بالینی آن طی ساعت‌ها تا روزها آشکار می‌شود، ویژگی‌ای که راه را برای هیپوترمی درمانی به عنوان اولین درمان مؤثر محافظت‌کننده عصبی باز کرد.

Definition

آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک یک سندرم بالینی از اختلال عملکرد عصبی در روزهای اولیه زندگی در نوزاد ترم یا نزدیک به ترم است که ناشی از قطع پری‌ناتال اکسیژن‌رسانی و جریان خون مغزی بوده و به صورت تغییر هوشیاری، تون و رفلکس‌های غیرطبیعی، مشکل در تغذیه و اغلب تشنج تظاهر می‌یابد.

Scope

این مدخل به تعریف و تشخیص بالینی آنسفالوپاتی نوزادی ناشی از آسیب هیپوکسیک-ایسکمیک، مکانیسم زمینه‌ای نارسایی اولیه و ثانویه انرژی، درجه‌بندی بالینی شدت، و شواهد موجود برای هیپوترمی درمانی می‌پردازد. این مطلب HIE را به عنوان یک موضوع مرجع در نورولوژی نوزادی بررسی می‌کند و پروتکل‌ها، دوزاژ، یا توصیه‌های مدیریتی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه چیزی آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک را از سایر علل آنسفالوپاتی نوزادی متمایز می‌کند؟
• تفاوت بین نارسایی اولیه و ثانویه (تأخیری) انرژی چیست؟
• شدت HIE از نظر بالینی چگونه درجه‌بندی می‌شود؟
• چرا یک پنجره زمانی درمانی وجود دارد و چه شواهدی از هیپوترمی درمانی حمایت می‌کند؟

Key concepts

• آسفیکسی پری‌ناتال
• نارسایی اولیه انرژی
• نارسایی ثانویه (تأخیری) انرژی و فاز نهفته
• تحریک‌پذیری سمی (Excitotoxicity)
• مرحله‌بندی سارنات برای شدت آنسفالوپاتی
• پنجره درمانی
• هیپوترمی درمانی (خنک‌سازی)

Mechanisms

قطع اکسیژن و خون‌رسانی مغزی ابتدا باعث نارسایی اولیه انرژی می‌شود: ذخایر انرژی سلولی کاهش می‌یابد، پمپ‌های یونی از کار می‌افتند و فرآیندهای تحریک‌کننده سمی و ایسکمیک آغاز می‌شوند. اگر پرفیوژن بازگردد، بهبودی جزئی در طی یک فاز نهفته چند ساعته رخ می‌دهد، که در موارد شدیدتر به دنبال آن نارسایی ثانویه (تأخیری) انرژی با اختلال عملکرد میتوکندری، تجمع اسیدهای آمینه تحریک‌کننده، استرس اکسیداتیو، التهاب و مرگ برنامه‌ریزی شده سلولی مشخص می‌شود. این الگوی دوفازی وجود یک پنجره درمانی را توضیح می‌دهد و مبنای منطقی برای خنک‌سازی را فراهم می‌کند، که تصور می‌شود آبشار ثانویه را کند می‌کند. فریرو (2004) و مارتینلو (2017) این مکانیسم و ترجمه آن به درمان را خلاصه می‌کنند.

Clinical relevance

HIE علت اصلی اکتسابی تشنج‌های نوزادی و ناتوانی‌های حرکتی و شناختی بعدی در نوزادان ترم است، بنابراین تشخیص آن ارزیابی عصبی نوزادی و مشاوره پیامد را شکل می‌دهد. اثبات اینکه هیپوترمی درمانی پیامدهای مرگ یا ناتوانی را بهبود می‌بخشد، اولین استراتژی مؤثر محافظت‌کننده عصبی برای این بیماری را پایه‌گذاری کرد. این مطالب بیماری و مبنای شواهد آن را توصیف می‌کند و جایگزینی برای ارزیابی بالینی فردی نیست؛ حاوی هیچ دستورالعمل دوزاژ یا درمانی نمی‌باشد.

Epidemiology

آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک یک وضعیت در نوزادان ترم و نزدیک به ترم است و عامل اصلی مرگ و میر نوزادی و اختلال تکاملی عصبی طولانی‌مدت در سراسر جهان است، با بار نامتناسب در محیط‌های کم‌درآمد و متوسط. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده خنک‌سازی، نوزادان ترم با آنسفالوپاتی متوسط یا شدید را ثبت‌نام کردند و کاهش در پیامد ترکیبی مرگ یا ناتوانی را گزارش دادند (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012; Azzopardi 2014).

Evidence & guidelines

نقطه عطف درمانی مجموعه‌ای از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده هیپوترمی درمانی در نوزادان ترم با آنسفالوپاتی متوسط تا شدید است که در متاآنالیزها به عنوان کاهش‌دهنده مرگ یا ناتوانی عمده تکاملی عصبی (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012) خلاصه شده‌اند، با پیگیری در دوران کودکی که مزایای پایدار را تأیید می‌کند (Azzopardi 2014). بررسی‌های معاصر، تحقیقات و مراقبت‌های حمایتی در کنار خنک‌سازی را خلاصه می‌کنند (Martinello 2017).

History

شناخت اینکه آنسفالوپاتی نوزادی می‌تواند به دنبال آسیب هیپوکسیک-ایسکمیک پری‌ناتال رخ دهد و می‌تواند بر اساس شدت درجه‌بندی شود، در اواخر قرن بیستم تثبیت شد، با طرح‌های مرحله‌بندی بالینی که آنسفالوپاتی خفیف، متوسط و شدید را توصیف می‌کردند. کارهای تجربی که مدل دوفازی نارسایی انرژی را در دهه 1990 مشخص کردند، یک فاز نهفته قابل مداخله را شناسایی کردند، و کارآزمایی‌های خنک‌سازی چندمرکزی در اواسط دهه 2000، HIE را از یک آسیب غیرقابل درمان به یک آسیب با درمان محافظت‌کننده عصبی مبتنی بر شواهد تبدیل کردند.

Debates

کدام نوزادان بیشترین سود را از هیپوترمی درمانی می‌برند؟

کارآزمایی‌ها مزایای آن را برای آنسفالوپاتی متوسط تا شدید در نوزادان ترم اثبات کردند، اما ارزش خنک‌سازی در آنسفالوپاتی خفیف، در نوزادان نارس، و در محیط‌های با منابع کم همچنان مورد بحث است و موضوع مطالعات جاری است.

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Donna M. Ferriero
• Peter D. Gluckman
• Seetha Shankaran

Seminal works

• shankaran-2005
• gluckman-2005
• ferriero-2004

Frequently asked questions

آیا آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک همان آنسفالوپاتی نوزادی است؟

خیر. آنسفالوپاتی نوزادی یک توصیف بالینی گسترده‌تر از اختلال عملکرد مغز در نوزاد است؛ آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک به طور خاص به آنسفالوپاتی ناشی از قطع پری‌ناتال اکسیژن و خون‌رسانی اشاره دارد که یکی از چندین علت احتمالی است.

چرا یک پنجره زمانی برای درمان HIE وجود دارد؟

آسیب در دو فاز تکامل می‌یابد: یک آسیب اولیه که پس از یک دوره نهفته چند ساعته، با موج تأخیری مرگ سلولی دنبال می‌شود. این تأخیر یک پنجره ایجاد می‌کند که طی آن مداخلاتی مانند هیپوترمی درمانی می‌توانند آبشار ثانویه را قطع کنند.